禁忌证中的应用价值
刘津灵 游玲玲 石健 冯京华
摘要! 目的 探讨彩多普勒超声在确定腹腔镜(或小切口)、胆道镜联合微创行保留胆囊切除息肉或取出结石手术方法禁忌证的应用价值。方法 回顾性分析2007年1月至2009年12月来我院拟行微创保胆手术患者1476例，术前均常规进行肝脏、胆囊、胆管、胰腺彩多普勒超声检查。结果 1476例患者中1461例实施手术，其中行腹腔镜(或小切口)、胆道镜联合微创保留胆囊切除息肉和/或取出结石手术1185例；行胆囊切除手术276例。彩多普勒超声术前诊断微创保胆手术适应证准确率为95.27%，禁忌证准确率为93.48%，总准确率为94.93%。15例未实施手术，其彩多普勒超声诊断结果与CT/MR I诊断结果一致。结论 彩多普勒超声能够在微创保胆手术术前充分显示患者胆囊及胆管情况，检出具有微创保胆手术禁忌证病例，以其简便、安全无害、准确性高而成为微创保胆手术术前必选的检查方法。 关键词! 超声检查；微创保胆手术；禁忌证
The val ue of color D oppler ultrasound i n identification for contrai ndicati on of endoscop i c gall bl adder preservi ng operation LIU J in li ng,Y OU L i ng ling,S H I J i an,FEN G J i ng hua.D epart m ent of U ltrasound,Peking Universit y Shougang H osp it al, Beiji ng100144,China
Abstract! Objective To i nvesti gate t he val ue of t he co l or D opp l er ultra sound i n i dentificati on for contra i ndicati on of ga ll bladder preserv i ng operati on usi ng laparoscope co mb i ned w it h choledochoscope.M ethods The cli n i ca l data of1476ca ses of acute mushroo m po i son i ng w ere retrospecti vel y anal yzed.R esults A tota l of 1461patients suffered fro m cholecysto lit h i asis and gall bladder po l yps.O f a l,l1185 t ook endoscopic gall bladder preserv i ng operati on,and276cases rece i ved laparoscop i c cholecystecto m y.The accuracy o f ultrasonographic d i agnosisw as95.27%and t he ac curacy o f contrai nd i cati on was93.48%,the accuracy of total w as94.93%.F ifteen cases were not perfor m ed w ith operati ons,and the d i agnosi s results o f co l or D oppler u ltrasound were consistentw ith those of CT andMR I.Concl usion The colorD oppler u ltrasound,as a conven i en,t safe m eans w it h h i gh accuracy,can i ndicate the DO I:10.3877/c m a..j i ssn.1672 6448.2010.06.019
ca1476作者单位:100144 北京，北京大学首钢医院超声医学科
conditi on of gall b l adder and b ile duct and deter m i ne t he operati ve contrai nd i cation.
K ey words! U ltrasonography;Endoscopic gall b l adder preserv i ng operati on; Contra i ndicati on
随着内镜学、影像学和分子生物学的发展及其临床应用,21世纪的外科学正在进入微创时代[1]，近十来
腹腔镜(或小切口)、胆道镜联合微创保留胆囊切除息肉或取出结石手术逐渐广泛应用于临床，彩多普勒超声不但可判断胆囊息肉、结石的有无，且可判断息肉、结石的大小与多少，评定胆囊、胆管的收缩功能，胆道有无梗阻，有无并发症发生，检测胆道壁厚度与其粘连情况等，术前与术后应借助超声了解胆囊功能，以确定决策[2]。
资料与方法
一、研究对象
2007年1月至2009年12月来我院拟行微创保胆术患者1476例，年龄16~ 74岁，平均年龄42.4岁，其中男性871例，女性605例，男女比例1.44∀1。1476例患者中既往均有影像学诊断为胆囊结石和/或胆囊息肉病史，微创保胆术术前1周内行胆囊、胆管、肝脏、胰腺、脾脏彩多普勒超声检查，超声结果与手术、病理及CT/MR I结果进行对照。
二、仪器与方法调制解调器固件
使用东芝apli oXU、东芝N e m i o30、惠普I m age poi nt HX型彩多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率2.5~5.0MH z。
超声检查前禁食、水8h以上。常规采用患者平卧位、左侧卧位肋间切面及肋缘下切面探查胆囊及胆管
情况，必要时辅以俯卧位、坐位、站立位扫查。常规测定胆囊大小、胆囊壁厚度、肝外胆管内径，观察胆囊壁回声及血流情况，胆囊腔内胆汁充盈状态，胆囊腔内是否有结石和/或息肉存在以及结石和/或息肉的数目、形态性状，结石的移动性，息肉内是否可见血流信号，如可见则记录频谱，测定R I、PI值及峰值流速。检查中应充分显示并观察胆囊颈部及胆囊管、胆囊底部、肝内外胆管、胰管。通过上述方法，可以判断胆囊病变性质，判断应采取的手术方式。
结 果
本组1476例患者中15例未实施手术，其中14例术前超声未见胆囊内结石和/或息肉，均与CT/M R I结果相符;1例超声诊断胆囊息肉伴极少量腹水患者，经CT证实为胆囊息肉、腮腺癌术后腹膜粟粒样结节转移、极少量腹水。实施手术1461例，其中微创保胆手术1185例；胆囊切除术276例。彩多普勒超声术前诊断微创保胆手术灵敏性为95.27%，特异性为93.48%，总准确率为94.93%
(表1)。彩多普勒超声检查对不同类型禁忌证的诊断结果不同，见表2。
表1 彩多普勒超声术前诊断微创保胆手术适应证、禁忌证情况混合交换
组别实施微创保胆手术(例)实施胆囊切除术(例)
术前超声诊断适应保胆手术(例)112918
术前超声诊断禁忌保胆手术(例)56258
表2 彩多普勒超声检查对不同类型禁忌证的诊断情况
禁忌证术前超声诊断(例)手术、病理证实(例)超声诊断准确率(%)
胆囊颈部结石嵌顿191684.21
等离子割胆囊管结石3560.00
胆囊管狭窄闭塞2728.57
胆囊息肉恶变6350.00
肝外胆管结石121675.00
胆囊癌6785.71
慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生、胆囊萎缩、胆囊收
26622283.46
蓄热式加热炉
缩功能明显减退、急性炎症期胆囊
讨 论
自1882年德国Langenbuch医生第一次实施胆囊切除术以来，胆囊切除术一直被尊为胆囊结石的#金标准∃。然而越来越多的临床资料表明胆囊切除后对人体产生诸多影响，如脂性腹泻、碱性反流性胃炎、胆道术后综合征等,Turn bu ll[3]认为胆囊切除术后结肠癌的发生率较正常人高出45倍。随着内镜学、影像学的快速发展，腹腔镜(或小切口)、胆道镜联合微创保留胆囊切除息肉或取出结石手术方法应运而生，近年来越来越广泛地应用于临床。
腹腔镜(或小切口)、胆道镜联合微创保胆手术同其他所有手术一样具有禁忌证:(1)胆囊处于急性炎症期，包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹;(2)慢性胆囊炎胆囊萎缩、胆囊无收缩功能或收缩功能明显减低;(3)胆囊管结石、胆囊颈部结石嵌顿;(4)胆囊腺肌症;(5)息肉恶变;(6)胆囊癌;(7)肝外胆管结石;(8)具有不能承受微创保胆手术的其他系统疾病等。
本组拟行微创保胆手术患者1476例，既往均有影像学诊断为胆囊结石和/或胆囊息肉病史。14例术前彩多普勒超声检查未发现胆囊结石和/或胆囊息肉，申请CT/MR I检查，亦未见胆囊结石和/或胆囊息肉，推测原因:(1)既往胆囊微小胆固醇性息肉脱落排出、微小结石排出;(2)既往影像学检查将伪像误诊为结石和/或息肉，因此行微创保胆手术术前必须再次彩多普勒超声检查确认。
1185例保胆手术病例中,7例术前超声诊断胆囊结石病例术中发现同时存在微小息肉(%3mm)、5例术前超声诊断胆囊息肉病例术中发现同时存在微小结石(%3mm)。本课题组认为胆囊腔内较多结石存在以及结石后方声影的影响是超声漏诊微小息肉的主要原因，建议超声检查时多次改变体位，使结石因重力作
升降机构用而发生移动，充分显示胆囊壁及胆囊腔，减少微小息肉漏诊率。胆囊颈部多发息肉时，哈氏(H art m an)囊内微小结石超声显示困难，采用大角度左侧卧位、坐位、右侧卧位等体位扫查，使结石向胆囊体底部移动，可获得满意图像。
彩多普勒超声检查依据胆囊的增大、胆囊壁#双边∃征、胆囊腔内胆汁回声、胆囊壁连续性、胆囊周围积液等征象可准确判断胆囊处于急性炎症期(包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹)，此时禁忌行微创保胆手术。彩多普勒超声能清晰显示慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊腺肌增生时胆囊壁的改变(图1)，清晰显示胆囊充盈状态，观测胆囊收缩功能。本组超声诊断胆囊结石和/或息肉合并慢性胆囊炎的微创保胆术禁忌证病例中有19例实施了微创保胆术，术者认为其中15例结合术前ECT检查判断胆囊功能尚可而行保胆手术；有4例实施保留胆囊颈体部、切除胆囊体底部手术。符合超声诊断慢性胆囊炎标准但胆囊未呈现萎缩状态的病例是超声诊断微创保胆手术禁忌证中出现假阳性的主要原因，目前缺乏统一标准。胆囊部分切除术适用于胆囊壁慢性炎性病变、腺肌增生病变局限于胆囊体底部胆壁患者，超声诊断既往将该种病例列入保胆禁忌证中，随着胆囊部分切除手术方法的临床应用，要求术前超声对此种
病例的胆囊壁、胆囊腔进行分段测量、分段描述，为选择手术方式提供更详尽的信息，最大可能保留胆囊功能。
图1 胆囊结石合并慢性胆囊炎、胆囊萎缩
A l dri ge认为腺瘤恶变率为6%~36%，是肯定的癌前病变[4]，彩多普勒超声的广泛应用，使胆囊息肉的早期发现率显著升高，早期息肉切除将有效阻止癌变发生。本组病例中有6例较大息肉(&10mm)，基底较宽，息肉根部可见点棒样血流信号，术前超声诊断为可疑息肉恶变，术中及术后病理证实其中3例恶变，恶变者实施胆囊切除术。对于较大息肉(&10mm)、息肉基底较宽、增长较快、彩多普勒超声可见息肉根部点棒样血流信号的病例应考虑有恶变的可能。
原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤，由于早期无特殊症状和体征，其
诊断往往被延误，彩多普勒超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块以及肝脏和淋巴结的转移灶。CT检查能比较清晰地显示胆囊内和胆囊壁上的软组织阴影，对判断胆囊癌的侵犯及扩散范围有一定的价值。M R I费用高，诊断胆囊癌的特异性和灵敏度并不优于超声[5]。本组7例胆囊癌，行胆囊切除术，超声术前漏诊1例，保胆术中见胆囊底部壁局部略增厚，触之僵硬，术中取病理，病理诊断为高分化腺癌。肠腔气体过度干扰常常阻碍胆囊底部显示，是漏诊胆囊底部胆壁病变的主要原因，检查时应高度警惕，充分显示胆囊底部结构。
因胆囊颈部结石嵌顿后局部胆壁黏连受损、结石取出困难而成为微创保胆手术禁忌，术前超声能够明确显示胆囊颈部较大结石，结石重力移动阴性，多伴有胆囊增大、胆汁透声性差等改变(图2)。本组术
前超声诊断中出现3例假阳性胆囊颈部结石嵌顿病例，术中见结石局部与胆壁轻微黏连，松解后取出结石。结合ECT胆囊显影情况，可降低超声诊断胆囊颈部结石嵌顿的假阳性评价。
图2 胆囊颈部结石嵌顿
随着超声诊断仪分辨率的增强，肝外胆管结石的超声检出率进一步提高。本组漏诊4例肝外胆管结石，均为肝外胆管下末段小结石，均不伴有上段胆管的扩张，术前MR I检出。我们认为肝外胆管上段的不扩张性降低了超声医师认真扫查全程胆管的警惕性，过度肥胖、肠腔气体过多干扰使肝外胆下段管腔显示不清晰是漏诊的两个主要因素。胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，管径细，超声显示难度大，近段管壁有黏膜皱襞形成的螺旋瓣，致使结石显示困难，高分辨率超声诊断仪及娴熟的扫查技巧有利于提高胆囊管显示率，提高胆囊管结石、狭窄闭塞的检出率(图3)。
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