项目 | 检查内容 | 检查要点 | 注意事项 | 得分 |
准备工作 | 行走规范 | 1、出入病房顺序：科主任（主任医师）、主诊医师（主治医师）、主管医师（住院医师）、经治医师、护士长、责任护士、其它人员。 2、住院医师推车 。 3、队伍间距均匀，相互协调。 4、病房整洁安静，无闲杂人员，手机静音。 | 1.手机静音或震动 2.行走队伍要紧凑，不要谦让检查人员 3.家属要清场 | |
配电装置站位准确 | 主任医师 主管医师 （住院医师） 主诊医师（主治医师） 汽车防尘罩经治医师（年资高低顺序） 进修医师 实习医师 推车 护士长 护理组长（责任护士） 扇形站位：其它人员（其它医师、护士、进修医师、实习医师） | 不要靠墙站立 | ||
准备充分 | 1、病例准备：由检查组随机指定 2、资料准备：病历，包括检验报告、检查报告、影像资料等。病历需打印带入。 3、器材准备：查体器械，手消液，必要时准备口罩、帽子、鞋套、隔离衣等。 | 1下级医师到床边后要把病历递给主任，主任边听汇报边翻看病历 2.医疗废物容器要准备好，查体用过的棉签等物要扔到专用容器中鞋套 | ||
住院医师 | 1、规范用语：主治医师对患者简单介绍本次三级查房的意义，“××你好，今日请××主任给你查一下房”，“先由XX医师汇报病史”， 2、住院医师汇报病史：面向主任、背诵病史、声音清晰响亮。 3、层次清晰：病史、体检、辅助检查要点。段落间略停顿。 | |||
2.病史特点，情况分析﹑判断，相关检查结果分析﹑判断。 | 1、层次清晰：病史特点、当前（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、分析判断、检查分析判断等。段落间略停顿。 2、规范用语：病史汇报结束：“病史汇报完毕，下面我做一下体格检查”。 | |||
3.基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范﹑正确）。 | 1、规范用语：请示主任做全身体检。 2、体检流程：手消毒；走到患者右侧，与患者打招呼，问候患者，说明“需要做XX检查，请予配合”；体检；手消毒。 3、体检汇报：回到原位，面朝主治医师，汇报重要体征、体检内容，重点是与之前是否有差异。 4、规范用语：“体检结果汇报完毕，请XX主治医师指导”。 5、其它注意事项：天冷需暖手；护士体检前拉帘，过程中及结束后注意盖好被子及保暖等；住院医师记录主治医师分析。 | 1.体检内容：和该疾病相关的全身体检、专科体检 2.查体前、查体后都要做手消毒，检查器具也要消毒 | ||
4.查房前准备充分﹑正确。整个过程应完整﹑流畅﹑具有较强的条理性和规范性。 | 在汇报病史期间，主任（副主任）医师边听汇报，边看病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。 | 注意：不要把病历放在病床上！ | ||
主治医师 | 1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。 | 1、主治医师略面朝主任医师。 2、补充完善并归纳总结该患者的病史、体征、检查。应突出重点，条理清晰。 | ||
2.对病历的分析（诊断﹑鉴别诊断﹑﹑检查及预后）及提出解决主要问题的能力。 | 1、汇报诊断要点、诊断病名（完整、主次分明）。 2、进行鉴别诊断。 3、回顾前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，并进行初步分析。 | |||
3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。 | 1、对住院医师汇报进行补充完善、分析、提出自己的思路。 2、对主任医师提出本次查房需要解决的问题。 3、在主治医师分析期间，主任（副主任）医师可边听分析，边看病历。 | |||
4.基本技能考核（选择相应项目） | 1、根据主任医师要求进行基本技能考核（体检或读片，建议读片）。 2、读片规范：报床号和姓名，确认病人身份，然后读片。 3、规范用语：“分析病情完毕，下面请环保电镀XX主任医师指导”。 | 读片前别忘了核对确认患者基本信息 | ||
（副）主任医师 | 1.对下级医师汇报内容进行归纳﹑评价。 | 1、问候患者，补充问病史。 2、简单补充主要专科体检，对下级医生的体检、读片进行点评。 3、对下级医师汇报内容适当表扬，重点进行归纳和评价。 | 补充体检别忘了手卫生！查完盖回被子做手消毒后不要再去触碰病人和被子! | |
2.分析病史。 | 有侧重的分析病史。 | |||
3.结合病历，介绍相关的进展情况。 | 1、结合病例，介绍国内外的诊疗方法进展。 2、根据需解决的问题，结合相关进展，指导明确的诊断途径﹑措施﹑、检查、预后判断等。 3、请下级医师开医嘱执行，对下级医师要有明确指令。要求条理清晰，措施得当，办法明确。 | |||
4.对下级医师进行提问或考核。 | 结合本病例，对住院、主治医师分别提1个小的临床问题，主治医师的提问应比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。 | |||
5.检查护理质量 点火模块 | 询问患者对住院环境、服务满意度的评价，提出相关护理要求。 | |||
6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整） | 1、点评病历质量（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。 2、规范用语：主任医师谢谢患者的查房配合，宽慰、鼓励患者。 3、顺次离开病房。最后离开人员轻轻关门。 | 整个三级查房时长控制在35-40分钟 | ||
病房交接班 | 1.医务人员着装整洁，站立端正 | 1、禁止迟到。交班医生、护士分列，医生序列以科主任为首、依年资高低排列；护士序列以护士长、护理组长、年资高低排列。 2、参加人员着装整洁，佩带胸卡。 3、站立端正，昂首挺胸，不倚靠墙、桌、椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。 4、遇处理紧急情况需退出交接班或查房，应轻声征得主任同意。 5、交班时不得戴口罩。 | ||
2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班 | 普通话脱稿交班，声音清晰洪亮。每病人之间，略有停顿。 | |||
3.医师对重点病人补充交班内容 | 重点突出。 | |||
医疗措施落实 | 1.医嘱开具规范，内容 清楚、完整 | 三级查房结束后，住院医师按主任查房指示，开具医嘱。 | ||
2.检查申请单 | 各种检查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收费等工作。 | |||
3.医嘱执行到位、 规范 | 执行医嘱及时、规范。 | |||
总计 | ||||
| 诱捕黄鳝 |
本文发布于:2024-09-22 04:33:35，感谢您对本站的认可！
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