Gastroenterology：炎症性肠病患者的疼痛、疲劳及⼼理健康管理 如何将疼痛、疲劳、⼼理健康纳⼊炎症性肠病患者的管理⽬标？
How should pain, fatigue and emotional wellness be incorporated into treatment goals for optimal management of IBD? Gastroenterology
PMID: 34995528 [IF=22.68]
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导读：
⽬前炎症性肠病（IBD）的临床管理⽅式包括早期炎症的诊断和控制，以及持续的评估、、监测和调整。然⽽，患者 腹痛、疲劳、抑郁、焦虑和⼼理健康问题等。由于缺乏时间或资源，IBD临床医⽣往还受到炎症以外其他症状的困扰，包括腹痛、疲劳、抑郁、焦虑和⼼理健康问题等
往不能很好地解决这些问题。本⽂将强调这些问题；建议在临床实践中进⾏评估，向患者解释这些问题
的重要性；并讨论⼼理-社会⽀持服务提供的不同可⾏模式，从全⾯整合的胃肠-⼼理学模型到优化社区⽀持的转诊路径。研究⼈员建议要树 ⽬标意识，不仅需要控制炎症，还要管理⼼理健康
管理⼼理健康。
⽴⽬标意识
IBD，包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），影响了⼤约1%的世界⼈⼝，⼉童⼈和发展中国家的发病率正在上升。IBD的⽅式主要由患者临床症状决定，并根据患者的排便、腹痛、疲劳和总体健康状况决定是否需要升级。2015年，国际委员会发布了关于炎症性肠病靶点选择（STRIDE）的报告，强调了⽅案的确定除了主观指标以外，还需要纳⼊客观指标，包括炎症负担的减轻和内窥镜愈合等。然⽽，虽然IBD的管理随之完善，但⼼理健康的问题依然没有得到有效疼痛、疲劳、以及社会⼼理护理需求等IBD管理中悬⽽未决的问题。
关注。2017年国际上提出了疼痛、疲劳、以及社会⼼理护理需求
01
关注患者：优先考虑⾝体和情绪
2021年STRIDE更新的指南纳⼊了内窥镜愈合及临床缓解、避免残疾和恢复⽣活质量的重要⽬标。简⽽⾔之，IBD除了优
同样的⽬标⽅法也化临床症状管理、减少残疾和提⾼⽣活质量外，还应包括及时诊断、早期有效⼲预和严格控制炎症。同样的⽬标⽅法也可以应⽤于⼼理健康
可以应⽤于⼼理健康，但⽬前医⽣缺乏对IBD患者情绪等⼼理⽅⾯的关注，⽽患者则希望得到整体性的。
图1 以患者为中⼼的整体综合⽅法
注：除了及时诊断和外，还要以“愈合”为⽬标，并考虑诊断和的负担，确保患者得到整体
图源：参考⽂献[1]
识别和监测⽣物、⼼理社会因素的最佳⽅法，特别是处理疼痛、疲劳、抑郁和焦
处理疼痛、疲劳、抑郁和焦
这篇综述提出了临床医⽣在IBD管理中识别和监测⽣物、⼼理社会因素
虑等IBD常见合并症状的⽅式。⽂章还援引了患者的叙述，进⼀步论证了IBD管理中⼼理健康的重要意义。
02
常见症状和疑虑
⽆论是否存在活动性炎症状态，IBD患者的其他担忧都应作为IBD整体管理与的⼀部分。下⾯将描
述IBD患者最常见的症
状，并提供相应评估和解决指导。
医疗保健专业⼈员不知道我的症状是什么，因为他们不了解IBD的疼痛，他们和我⼀样感到⽆能为⼒。
——患者A
⼤约60%的IBD患者报告有慢性疼痛（疼痛持续>6个⽉，⽆器质性原因），许多患者甚⾄持续超过5年。疼痛最初可能源于肠
疼痛最初可能源于肠
但可能会通过其他⾝⼼途径持续存在。事实上，疼痛和炎症的并发症，例如狭窄、梗阻、肠外表现或瘘管，但可能会通过其他⾝⼼途径持续存在
道炎症或IBD的并发症
指标通常是分离的，许多患者在IBD缓解期间也会继续遭受慢性疼痛。有时疼痛的感知也会存在认知情感过程的加⼯，例如患者对症状的恐惧（内脏焦虑）和对胃肠道（GI）症状的灾难化感知。
的疼痛感知有关联，但其因⽬前已有研究提出了IBD疼痛的⽣物⼼理社会模型，包括焦虑和抑郁等社会⼼理因素都与
⽣物⼼理社会模型，包括焦虑和抑郁等社会⼼理因素都与IBD的疼痛感知有关联
果关系的⽅向尚不清楚。倾听患者对疼痛的担忧仍是疾病管理的⼀个关键⽅⾯。另⼀⽅⾯，患者表⽰他们被要求进⾏很多检查，但依然没有到疼痛的原因。因此，IBD疾病管理需要避免过度检查。表1概述了IBD患者慢性腹痛的主要原因，可供参考。
表1 与腹痛和疲劳相关的鉴别诊断
疼痛可以通过药物或⾮药物。IBD患者应避免长期使⽤阿如果疼痛长期持续⽆法缓解，可以寻求疼痛门诊的帮助。IBD疼痛可以通过药物或⾮药物
⽚类镇痛剂，因为可能存在肠功能障碍的风险。⾮甾体抗炎药在IBD疼痛管理中并不常⽤，因为可能存在疾病恶化的风险。在
疼痛管理的明智选择。此外，抗短疗程使⽤对⼄酰氨基酚与阿⽚类镇痛药或低剂量⾮甾体类抗炎药是IBD疼痛管理的明智选择
评估风险后，短疗程使⽤对⼄酰氨基酚与阿⽚类镇痛药或低剂量⾮甾体类抗炎药是
抑郁药对IBD疼痛管理可能也有⼀定作⽤。
除了药物，⼼理也对缓解疼痛有所帮助。先前证据表明认知⾏为⽅法和压⼒管理能够缓解疼痛，但很少有专门针对IBD疼痛的研究。总之，慢性疼痛是IBD患者⾯临的主要问题之⼀，系统持续的疼痛管理对其颇有裨益。⽬前没有针对IBD疼痛的评估量表，但通⽤疼痛评估量表的效果相当不错（表2）。此外，疼痛灾难化和基于症状的恐惧也需要纳⼊疼痛管理的重要因素。
表2 推荐的社会⼼理评估⼯具
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疲劳
很多时候我都⼿⾜⽆措，我不能告诉你。我⼼碎了，我累了。我感到虚弱，筋疲⼒尽，筋疲⼒尽。
——患者B
射频调制器多达50%的IBD缓解期患者报告有疲劳。疲劳会对⽣活质量以及⼯作、社交能⼒产⽣重⼤影响。许多⼈报告说，疲劳⽽不是
降膜吸收塔超越“正常”疲劳的感觉，并体验到⼀种“脑IBD疾病本⾝会导致⾃⼰提前退休，带来经济损失。患者将这种疲劳描述为⼀种超越
⽣理因素（如疾病活动）和⼼理因素（如焦虑和抑郁）都与IBD疲雾”，他们觉得这会损害他们的⽇常表现甚⾄记忆⼒。⽣理因素（如疾病活动）和⼼理因素（如焦虑和抑郁）都与
劳有关
劳有关。
与疼痛⼀样，医⽣需要倾听患者对疲劳的担忧。排除其他导致疲劳的原因很重要，例如贫⾎、缺铁、维⽣素和营养素缺乏或存在其他合并症（表1）。医⽣帮助患者根据⽇常活动计划、调整⾃⼰的⽣活节奏
根据⽇常活动计划、调整⾃⼰的⽣活节奏，有助于疲劳管理。⽬前很少有研究IBD疲劳的⼲预⽅式，但现存有限的证据表明，在排除合并症后，⼼理⽅法是最有希望的⼲预⽅式。IBD疲劳可以使⽤疾病特异性和通⽤疲劳量表进⾏评估（表2）。
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抑郁
抑郁症的特征是悲伤、情绪低落或对以前喜欢的活动失去兴趣、动⼒或快乐
悲伤、情绪低落或对以前喜欢的活动失去兴趣、动⼒或快乐。抑郁症还可以表现为躯体不适，包括⾷欲、睡眠和精⼒的变化，以及认知问题，如注意⼒不集中、思想⽆价值，甚⾄认为⽣活不值得过。IBD抑郁症的患病率因测量⽅式⽽异，但最近的⼀项荟萃分析表明，根据医院焦虑和抑郁量表，并使⽤严格的临床临界值进⾏评估时，IBD抑郁症的患病率⾼达25%。最近⼀项⼤型纵向瑞典IBD队列的研究表明，抑郁症最有可能发⽣在诊断的第⼀年。
IBD抑郁症如果不加以管理，可能会导致更⾼的⼿术率、住院率、疾病发作率、升级，以及⼼理健康和⽣活质量恶化的风险。美国、澳⼤利亚、加拿⼤和英国的指南建议对IBD患者进⾏抑郁症的常规筛查，但如何实践尚不明晰。有⼏种⽅法可
抗抑郁药的剂
换热器清洗
能有⽤（表2），但最重要的是在得到阳性筛查结果后及时转诊⾄⼼理健康服务
及时转诊⾄⼼理健康服务。同样，IBD提供者应熟悉抗抑郁药的剂量、不良反应和适应证
量、不良反应和适应证，例如三环类抗抑郁药、选择性5-羟⾊胺再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等药物，同时改善抑郁筛查与的可及性并减少精神类疾病的污名化。
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焦虑
⽬前关于IBD焦虑症的患病率或发病率知之甚少，部分原因在于它的测量和表现⽅式各异（例如：恐慌、强迫症、⼴泛性焦
患者的健康有影响。此外，焦虑可能对肠-脑轴的⽣理虑、社交焦虑）。⼴泛性焦虑、症状特异性焦虑和医疗创伤都对
⼴泛性焦虑、症状特异性焦虑和医疗创伤都对IBD患者的健康有影响
调节有影响，并可能导致静⽌期IBD的肠-脑相互作⽤障碍。
⼴泛性焦虑
⼀项荟萃分析表明，使⽤医院焦虑和抑郁量表或⼀般焦虑症7项量表测量，IBD患者的⼴泛性焦虑或焦虑症状（慢性、⽆法控制的担忧）⾼达30%。由于在IBD活动或复发期间，患者对健康、⼯作和未来的担忧增加，⼴泛性焦虑⾼达80%。与UC相⽐，CD患者的⼴泛性焦虑的发病率可能更⾼。
症状特异性焦虑
症状特异性焦虑是指对症状出现、恶化与相关环境的恐惧（例如，在没有厕所的餐厅中），尽管在IBD患者中很常见，但鲜有⼈关注。症状特异性焦虑通常表现为灾难性的，或⾼估事件发⽣的可能性（我吃这个东西我⼀定会⽣病），并且极⼤减弱患者的应对能⼒（我会死于尴尬，我会完全失去控制）。症状特异性焦虑通常出现在肠-脑失调的情况下，这可以通过患者的⾃我报告来衡量，并通过护⼠专家或⼼理健康专家提供的脑-肠⼼理疗法进⾏。
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创伤后应激
创伤后应激（PTS）在IBD患者中越来越受关注，最近估计IBD患者中的PTS⾼达32%。⼿术或住院是⼀个已知的风险因素，⼿术、药物和令⼈⽣畏的医院环境相关。PTS应作为IBD的⼀部分进⾏评估，因为PTS过度的警觉和觉醒，可这可能与⼿术、药物和令⼈⽣畏的医院环境
能会放⼤胃肠表现与症状。对PTS避⽽不谈会影响患者的依从性以及临床医患关系，也不利于临床预后。
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性功能障碍
它偷⾛了我整整 10 年的婚姻；在这些时候，我感到很⽆助、尴尬。我对⾃⼰的状况感到愤怒。我觉得和我的爱⼈睡⼀张床很尴尬。
——患者C
性功能障碍（SD）是指⼲扰性反应周期的问题。SD的例⼦包括对性的兴趣下降、难以或⽆法体验性⾼潮、射精延迟或过早、润滑不⾜以及性交疼痛。SD在IBD患者中⾮常普遍，与⼼理因素有关，例如抑郁、焦虑、⽣活质量下降和疲劳，并且胃肠病学家在就诊时不进⾏常规评估。有关推荐的筛查措施参见表2。
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⾝体形象不满意
⾝体形象不满意在普通⼈中很常见。IBD患者由于体重减轻或增加、脱发、造瘘、⽪肤病和疤痕等问题，对⾃⼰⾝体形象不
患者的⽣活质量下降有关。我们推荐使⽤⾝体形象量表在IBD患者中进⾏筛查满意的情况也很普遍。⾝体形象不满意与
⾝体形象不满意与IBD患者的⽣活质量下降有关
（表2）。
心理管理>铆压机“
饮⾷失调
限制⾷物类型或数量、不进餐或暴饮暴⾷。DE在IBD患者中很常见，并且与饮⾷失调（DE）是指不正常的饮⾷⾏为，例如限制⾷物类型或数量、不进餐或暴饮暴⾷
性别（⼥性）、⼉童期被诊断IBD、体重过轻和⾝体形象障碍等因素有关。IBD中常见的临床进⾷障碍是回避性或限制性摄⾷
体重减轻、障碍，它不纳⼊体重或体型标准，⽽是根据避免和限制⾷物摄⼊导致的不良后果进⾏诊断，包括以下⾄少⼀项：体重减轻、严重的营养缺乏、依赖肠内喂养或⼼理社会功能显著紊乱。表2提供了筛查DE的建议，包括IBD问卷中与⾷物相关的⽣活严重的营养缺乏、依赖肠内喂养或⼼理社会功能显著紊乱
质量问卷和饮⾷态度测试。
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造⼝与瘘管
造⼝
⼼理社会挑战，包括抑郁、焦虑、污名、⾝体形象不满意和SD在造⼝患者中很常见。值得注意的是，较⾼⽔平的造⼝护理知识和⾃⾝独⽴性与较⾼的⼼理社会适应相关，这表明患者教育和赋权
患者教育和赋权在增强⼼理社会结果⽅⾯发挥着重要作⽤。
瘘管
瘘管患者可能会遇到疼痛、⾏动不便、⽓味等尴尬，以及⾝体形象不满意和SD 相关的担忧。IBD 临床医⽣应主动定期询问瘘主动定期询问瘘管患者管患者是否存在这些问题。最近发布的⽣活质量问卷是专门为克罗恩肛周瘘（CAF-QoL ）患者开发的，它有助于评估肛周瘘对患者的影响。
03
与患者沟通⾝体和⼼理健康以及转介⼼理
健康的⽅法
⼤多数IBD 患者希望与他们的临床医⽣讨论社会⼼理问题并对⼼理护理有很⾼的期待。然⽽，⼼理问题仍未在门诊中进⾏常规评估，这可能是由于时间有限和临床医⽣认为⾃⾝缺乏社会⼼理评估与建议的能⼒。⾃我报告或可以成为将社会⼼理评估⾃我报告或可以成为将社会⼼理评估整合到临床⼯作流程中的有效⽅法
复合树脂补牙整合到临床⼯作流程中的有效⽅法。临床访谈经常被忽视，它可以打开⼀个关于⼼理社会影响的对话，并且通常只需要1~2个问题，例如“您处理这些事情时情绪怎么样？”或“IBD 有没有影响您⽣活的其他⽅⾯？”直接向患者询问社会⼼理问题有助于建⽴融洽关系、交流同理⼼，⽽且只需⽚刻时间。在咨询开始时询问患者“您今天的安排是什么？您今天来主要是因为什么？” 可以帮助患者有机会提及他们的主要优先事项，并确保临床医⽣关注患者最关⼼的问题。通过在诊所就诊时常规询问这些问题，更有可能促使患者主动向医⽣寻求帮助。医⽣需要准备好如何应对常见问题。研究数据表明，这不仅不会增加就诊时间，还可能会显著提⾼患者就诊的满意这不仅不会增加就诊时间，还可能会显著提⾼患者就诊的满意度。
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将⼼理社会⽀持与医疗保健计划相结合的⽅法
如果患者向医⽣阐述了其社会⼼理问题，临床医⽣应准备：（1）验证患者的问题并在现有的条件下尽其所能解决该问题（例如，提供教育或⽀持以及为更严格的监控）；（2）指派⼀名从业⼈员（例如护⼠专家）检查患者并提供简短的⼲预；（3）将患者转介给⼼理健康专家进⾏进⼀步评估和（图2）。
图2 为IBD 患者创建⼼理社会⽀持途径
图源：参考⽂献[1]
认知⾏为疗法（CBT ）是⼀个理论框架，包含了多种技术和⽅法，专注于思想、情绪和⾏为之间的相互关系专注于思想、情绪和⾏为之间的相互关系，例如基于正念的认知疗法、接纳和承诺疗法等⽅法。
许多⼼理健康问题，例如抑郁症和⼴泛性焦虑症，可以由CBT 从业者在社区中提供有效，⽽⽆需健康或医学⼼理学家。脑-肠⼼理疗法是旨在解决肠-脑失调的⼼理疗法，⾮常适合应⽤于在IBD 临床缓解期间出现特异性焦虑升⾼和（或）持续胃肠道症状的患者。脑脑-肠⼼理疗法
肠⼼理疗法最常由胃肠道⼼理学家提供，但有时由护⼠专家或临床社会⼯作者提供。最常见的脑-肠⼼理疗法包括针对胃肠道疾病的CBT 和以肠道为导向的催眠疗法，它们能够缓解包括肠易激综合征在内的肠-脑相互作⽤疾病。
需要注意的是，IBD 临床医⽣没有必要给予特定类型的（例如，CBT 与肠道引导催眠疗法）。相反，临床医⽣应该将患者将患者转介给最合适的⼼理健康提供者转介给最合适的⼼理健康提供者，为每个患者选择最合适的⼲预措施。IBD 临床医⽣应与患者和⼼理健康专业⼈员⼀起跟进转诊，以评估进展并将转诊纳⼊IBD 整体的护理计划。还有证据表明，IBD 患者使⽤抗抑郁药物对抑郁、焦虑或肠-脑失调等问题有效，并且最近的⼀项试验证明了安⾮他酮在IBD 青年患者中对睡眠障碍和疲劳的疗效。
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