第一篇：2011年神经外科差错事故总结
2011年神经外科差错事故年终总结
我科全年发生的护理差错2例:液体输错1例、抽错血一例。不良事件三例：烫伤一例。摔伤一例。坠床一例.病案分析如下:
案例1:患者行伽吗刀后返回病房，责任护士给患者输液体时，把所有液体挂在输液架上，其中把另外一床的0.9%氯化钠250ml家神经节苷脂40mg也一起挂上了，患者第一步液体输完后病人家属自己更换的液体也未看床号姓名（更换的液体为.另外一床的）中班护士巡视病房时发现液体输错（当时已输了一半）立即更换患者自己的液体，并立即向患者赔礼道歉，并向患者解释此药物的作用不会给患者带来不良反应患者接受道歉。 案例2:原29床孙广礼出院病人未走，新入院病人29床戴金武当时在走廊等床，医嘱给新病人下的急查血，当时护士也未核对床号姓名把新病人的血抽成了出院病人的，抽完后家属问早晨已经抽过血为什么还要抽，后来才发现抽错血，家属很不满意，意见很大，后来经过主任
和护士长的赔礼道歉病人家属才勉强接受道歉。
不良事件1.患者神志清楚，胡言乱语，烦躁不安，定向力差，患者家属在床头柜上放一杯热水，准备给病人冲牛奶，患者突然将其打翻，使热水洒在胸部及右肩部，(患者家属自行解开约束带)造成胸部及右肩部浅Ⅱ°烫伤及时给予冷水冲洗后用美宝湿润烫伤膏涂抹室内严格消毒，保持床单元清洁，防止感染加强警示及防范，经过精心的护理患者烫伤处痊愈。
不良事件2患者神志清楚，右侧肢体偏瘫，患者家属扶病人入卫生间方便时不慎从座便器上摔下，造成右颧部软组织略肿胀，立即给予毛巾包裹冰块冷敷，并做好心理护理消除患者和家属的紧张情绪。第二天右颧部软组织肿胀消退。
不良事件3：患者神志清楚，言语欠清，右侧肢体偏瘫。患者夜间趁家人熟睡时自行翻身，发生坠床，立即查看病人，神志清楚，生命体征平稳，无外伤。
一、发生护理差错原因分析:
（1）简单重复劳动造成惯性思维，凭印象感觉和常规去操作。
（2）工作不严谨，缺乏法律责任意识和保护意识，（3）年轻护士多,护理人员少,工作繁忙，不能严格执行操作规程。
（4）粗心大意，没有严格执行三查七对。
（5）设施不到位,病床无床栏。
（6）健康宣教力度不够.未做好预警工作
（7）患方因素(疾病本身因素,不遵医嘱行为).二、护理差错发生的时间
（1）工作繁忙时；
（2）交接班时
（3）夜班
三、差错事故造成的影响
因为及时发现,及时上报,及时解释,及时沟通,及时赔礼道歉,未造成任何不良影响.四、防范措
施
（1）坚持以病人为中心的理念，对患者的姓名、年龄、性别、诊断、用药、护理措施等做到心中有数。
（2）每周护士会进行安全意识教育，查工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，力争护理差错事故发生率为零。
（3）.发生差错时,不准瘾瞒,要及时上报科主任和护士长
（4）严格查对制度，规范操作程序。严格执行三查七对，对每日工作进行排序，减少疏漏，可将每日工作以口诀执行，如搬床时要执行“七单，三个一，两个牌”，七单是指长期、临时各两联单，注射单，小单，护理记录单；三个一是指一是搬病历，二是搬电脑上的床位，三是搬黑板提示；两个牌是指诊断牌、床头牌。工作中应勤于思考，善于总结，用适合于自己的方法工作，减少护理差错。
（5）建立良好护患关系，增进彼此沟通确保措施及时，经常征求患者意见，及时为患者诊
治，提升护理品质，优化护患关系。
（6）加强业务培训，提高业务水平，对新护士进行岗前培训，技术考核，工龄在5年内的护士实行规范化培训，同时要求一年内的护士跟高年资护士进行每一项操作，减少失误，定期进行法律知识学习，明白自己和患者的责权利。
（7）实施弹性排班，确保护理到位，护士长排班做到新老搭配，根据患者病情、工作量等安排每日不同的上班时间护士人数。
（8）严格落实制度坚持三交、三接、三清，即书面、口头、床旁交接班，病情交接，护理交接，抢救器械使用交接，口头讲清，书面写清，床旁看清，使护理工作有条不紊，减少和杜绝差错发生儿童跷跷板
（9）.加强设备的管理,及时检查及时维修,做到设备常备不懈.对于不能改变的设备现状,及时告之,及时巡视。
第二篇：差错事故防范措施
输液瓶差错事故防范措施
一、树立全心全意为人民服务的思想，对病人要有高度责任心，工作严肃认真，一丝不
苟。
二、严格执行各项护理操作规程，做好三查七对。
三查：操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药物、剂量、用法、时间、浓度。
三、严格交接班制度，坚持床头交班，做到交的准，接的明。各班医嘱应及时核对，并签采集程序
名。每周大对医嘱一次。
四、抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，并保证性能完好。在抢救病人时，护
士长应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。
五、护士长要善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使情绪波动带到
工作中去，影响工作。
六、对新调入的同志、实习学生、进修人员，要热情对待，专人带领、使其尽快熟悉工作。
七、对危重昏迷及学龄前儿童病人应加强安全措施，及时加床挡以防坠床。对不治之症及
精神病患者，加强心理，去除一切不安全因素，以免发生意外。对长期卧床病人，应按时翻身，以免发生褥疮。
八、使用氧气时注意三防，应放火、防油、防震。
差错事故登记报告制度
一、各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过，原因，后果，并写
出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。
二、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理
部，重大差错事故要立即报告护理部和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料。
三、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成的不良后果。
四、发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定研究之用。
五、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处
理。
水车式增氧机六、为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许本人参加意
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见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目的。
七、护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防范措施。
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一、减少局部受压：，经常改变体位，一般每2~3小时翻身一次，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
二、每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等，受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部皮肤受伤的危险者，可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时避免拖、拉、推等动作。
三、避免局部刺激，床铺应保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，对于大小便失禁者，肛周涂保护膜，防止大便刺激。出汗、伤口分泌多的病人，尤应注意皮肤的清洁干燥。
四、促进局部血液循环，对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床，骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
五、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。不能经口摄取者，应用胃肠道内或静脉内高营养疗法，以满足营养需要，增强机体抗病能力。
第三篇：差错事故管理制度范文
差错事故管理制度
1、病房应设有差错事故登记本，差错事故发生后，由本人或发现差错者负责登记，并由护士长签字。
2、登记时应将日期、时间、病人姓名、床号、诊断及差错经过、性质、责任者填写清楚。
3、护士长每日检查差错事故登记本，如为一般差错，由护士长在交班会上向全体医护人员进行教育。
4、严重差错事故发生后，本人应立即口头向护士长报告，采取紧急措施进行抢救，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果，及时上报上级领导，重大医疗事故立即报告院长。
5、发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器械均应保留，不得擅自涂改销毁，必要时保留病人的标本以备鉴定。
6、差错事故发生后，按情节及性质组织科室人员进行讨论，分析原因以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故的性质，提出处理意见。
7、发生差错事故的个人，如不按规定上报，有意隐瞒，时候经领导或其他人发现，应按情节轻重给予处理。
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