东南大学附属中大医院ICU 体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单 | 姓名 | 行波进位加法器|||||||||||||||||||||||||
性别 | ||||||||||||||||||||||||||
年龄 | ||||||||||||||||||||||||||
身高 | ||||||||||||||||||||||||||
体重(PBW) | ||||||||||||||||||||||||||
住院号 | ||||||||||||||||||||||||||
日期 | 时间 | |||||||||||||||||||||||||
适应证 禁忌证 | 适应证 | |||||||||||||||||||||||||
严重的急性心肺功能衰竭,常规无效,预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续措施 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎 急性心肌梗死、心源性休克 急性肺栓塞的支持抢救 肺移植术前术后支持 急性呼吸窘迫综合征 心肺脑复苏 重症肺炎 无心跳供体支持 新生儿肺疾患 其他: | ||||||||||||||||||||||||||
相对禁忌证 | ||||||||||||||||||||||||||
无 机械通气大于7天 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 各种严重不可逆状态 手术后或严重创伤后24小时内 严重活动性出血 颅脑损伤合并颅内出血24小时内 恶性肿瘤移动终端安全 高龄患者(年龄>70岁) 进展性肺纤维化 无法解决的外科问题 | ||||||||||||||||||||||||||
管路连接和预充 | 管路预冲液 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml 预冲液是否进入病人体内: 是 否 | |||||||||||||||||||||||||
1. 检查管路外包装、有效期,套包条形码粘贴在操作记录单上; 3. 连接二根预充管,将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,去除黄小帽,在氧合器后加输注血小板使用的三通一个; 4. 将靠近离心泵头静脉端预充管(1号管)针头插入预充袋内,利用重力排气超过离心泵头,排气钳夹预充管(1号钳); 5. 另一预充管(2号管)针头插入预充液袋内,备排气,钳夹预充管(2号钳); 6. 均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵,松1号钳,去除三通上的蓝小帽,打开三通通向空气,打开离心泵,转速500RPM进行预冲,待液体将从三通流出时,打开2号管三通旋向预冲袋方向,离心泵转速逐渐调至2000RPM,预充氧合器与管道,充分排气,确保管道内无明显气体; 7. 氧合器内无明显气体,氧合器预充完全,1号和2号钳钳夹阻断两根预充管,关闭预充管三通,松二根预充管中间的阻断钳,旋紧氧合器上黄肝素帽,再次确认管路内预充情况,如有气体再次预充; 8. 预充结束,管路自循环备用,去除1号和2号管; 9. 理顺整个循环管路,并固定于适当位置,避免管道弯折; 10. 连接空氧混合气管道(气源→空氧混合器→氧合器),设定FiO2和气体流量; 11. 连接变温水箱,设置适宜水温,并进行水循环, 12. 待台上动静脉插管插好后,打开台上管包装,将管路递给台上医生;再次确认管路内无气体,管路通畅无误,连接管路准备运行ECMO。 | ||||||||||||||||||||||||||
③ 导管型号选择 | V A-ECMO 导管选择 动脉 F 静脉 F | |||||||||||||||||||||||||
体重kg | <2 | 2-5 | 5-10 | 10-20 | 20-35 | 35-70 | >70 | |||||||||||||||||||
动脉F | 8-10 | 10-16 | 12-17 | 17-19 | 21-23 | 23 | 23 | |||||||||||||||||||
静脉F | 8-10 | 8-14 | 16-20 | 17-21 | 17-21 | 19-21 | 21 | |||||||||||||||||||
V V-ECMO 导管选择 引血导管 F 回血导管 F | ||||||||||||||||||||||||||
体重kg | 2-4 | 4-15 | 15-20 | 20-30 | 船舶智能焊接技术 30-50 | >50 | ||||||||||||||||||||
动脉F | 双腔插管 | 14-19 | 17-21 | 19-23 | 21-23 | |||||||||||||||||||||
静脉F | 14-19 | 17-21 | 19-23 | 21-23 | ||||||||||||||||||||||
④ 导管放置 | 外用药酒□ 签署知情同意书 □ 术前镇静镇痛 □ 置管用品及ECMO插管准备 穿刺部位选择 股静脉:□左 □右 颈内静脉:□左 □右 股动脉:□左 □右 | |||||||||||||||||||||||||
1. 无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套) 2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位(B超引导或体表标志定位) 4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次 5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下,扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大,可先放置动脉导管进行扩张,后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECMO导管。 6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血,避免凝血 7. 手术后处理(器械处理;利器处理;医疗垃圾处理) 8. 医嘱开立,书写记录,导管条形码粘贴在记录单上 | ||||||||||||||||||||||||||
⑤ 置管位置确认 | 导管确认: 是 否 确认方式: 摄片 超声 注意:摄片确认位置,颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平,股静脉导管尖端位于横隔水平 超声检查:直接到上下腔静脉,明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。 摄片或B超确认并调整导管位置,引血管外露钢丝管长度 cm,回血管外露钢丝管长度 cm; | |||||||||||||||||||||||||
模式及基本参数设置 | V A-ECMO ☐ 血流速:初始设定 目标血流速 (1.5-2L/min,或CPB不能脱机患者大致需辅助流量) ☐ FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速: 血流速 (1: 1) | V V-ECMO ☐ 血流速:初始设定 目标血流速 (2.0-4.0L/min) ☐ FiO2 = (1.0-0.6 ) 气体流速:血流速 (1:1-2:1) | ||||||||||||||||||||||||
⑦ 抗凝选择监测 注意事项 | 抗凝选择 肝素 ☐ 无活动出血:ACT维持在160~200s ☐ 有活动出血:ACT维持在130~160s ☐ 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平 ☐ 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多,ACT可维持在低限水平 | |||||||||||||||||||||||||
☐ 负荷量: U /kg 肝素5-50 U /kg ☐ 维持剂量: U/(kg·h) 持续泵入肝素5~20 U/(kg·h) | ||||||||||||||||||||||||||
⑧ ECMO运行和参数调整 | ECMO运行 1. 预充结束和ECMO导管置管成功后,将ECMO导管和预充的管路连接紧密,注意防止气泡进入,如管路连接处内有少量进气,可在管路连接处三通连接注射器,打开导管阻断钳,抽出气泡; 2. 设定初始设置:调节初始泵速,气体流量和吸入氧浓度,开放ECMO管道通路,开始运行ECMO; 3. 每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。 | |||||||||||||||||||||||||
ECMO运行中参数调整 调节泵速或血流速,气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在92%以上), MAP大于65mmHg,动脉氧分压大于 80mmHg,动脉二氧化碳分压小于50mmHg,维持组织氧供,DO2/VO2大于4:1 | ||||||||||||||||||||||||||
⑨ ECMO期间呼吸机设置 | 采用保护性机械通气,容量辅助控制通气模式(AC或SIMV+PS),呼吸机FiO2设置在30%-40%,PEEP设置为8-10cmH2O左右,Vt在4(3-6)ml/预计体重,限制平台压力在25cmH2O以下,根据动脉血气分析进行适当调整。 | |||||||||||||||||||||||||
⑩ECMO期间监测 | 上机前监测: | 血常规,纤溶功能,肝、肾功能、电解质,动脉、混合或中心静脉血气分析 | ||||||||||||||||||||||||
□ 肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT,随监测调整肝素用量,如输注血小板,血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变,需要输注后30分钟测定ACT;如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向,将ACT下调至160s左右 □ 定期复查血常规,白蛋白水平,凝血功能,动静脉血气分析; □ 监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度; | ||||||||||||||||||||||||||
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ECMO的撤离 | 筛查--ECMO撤离筛查标准 | |||||||||||||||||||||||||
1. 原发疾病改善或得到控制 2. 肺部X线影像好转,氧合良好 3. ECMO血流速减低至1.5-2 L/min 4. 最低剂量的正性肌力药物,肾上腺素≤0.04 μg/kg. min 5. 心脏指数>2.0 L/min﹒㎡ 6. 肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压<16 mmHg 7. 血气分析结果良好,无组织灌注不足表现 | ||||||||||||||||||||||||||
评估--能否撤离ECMO | ||||||||||||||||||||||||||
1. 患者每日进行筛查,如达到筛查标准,进行ECMO自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT,Spontaneous Oxygenation Trial)进行心脏功能和呼吸功能评估 2. 心脏功能评估:心室辅助流量≤1 L/min;进行自主循环试验。将血流速降为1L/min,(或阻断动静脉插管通路,开放ECMO桥,流量减至0.5L/min),观察6小时,血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持,如呼吸循环各项指标变化低于20%,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离心脏辅助 3. 肺功能评估:进行自主氧合试验(SOT,ECMO血流速不变,关闭进气口气体和出气口,膜肺停止氧合),FiO2≤60%;PEEP≤5cmH2O;观察10分钟,如动脉血氧饱和度>92%,动脉血二氧化碳分压<50mmHg;静态肺顺应性≥0.5ml/cm﹒kg, ScvO2维持在70%以上,心率、血压、氧合波动小于标定20%,继续观察6-24小时,心率、血压、氧合波动小于20%,血气分析未有明显恶化,组织灌注良好,如可考虑撤离VV-ECMO | ||||||||||||||||||||||||||
ECMO撤离;将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去,动脉插管需行动脉缝合术,防止远端组织缺血,股静脉需要外科修补,颈内静脉插管可直接拔管,拔管后需要按压1小时以上;并予以鱼精蛋白中和肝素,使ACT恢复正常水平;注意穿刺点局部有无出血 | ||||||||||||||||||||||||||
ECMO撤离日期时间: 医生: 护士 | ||||||||||||||||||||||||||
ECMO并发症 | 机械并发症 ☐ 氧合器功能障碍 ☐ 通气-血流比例失调 ☐ 血栓形成 ☐ 血浆渗漏-静水压升高超过膜的抗渗透能力 ☐ 插管置管并发症 ☐ 导管置入困难或插入夹层 ☐ 出血,局部血肿 ☐ 插管位置异常导致静脉/引流不畅 ☐ 动脉/灌注阻力增大—插管崩脱,血液破坏 ☐ 插管及管路松脱 ☐ 离心泵断电、设备故障 | 患者相关并发症 ☐ 出血 ☐ 血栓形成及栓塞 ☐ 感染 ☐ 循环系统并发症 ☐ 心肌功能受损 ☐ 心包填塞 ☐ 气胸或张力性气胸 ☐ 低钙血症或血钾异常 ☐ 肾功能不全 ☐ 神经系统并发症 ☐ 溶血 ☐ 高胆红素血症(红细胞破坏,肝功能受损) ☐ 肢体末端缺血 | ||||||||||||||||||||||||
本文发布于:2024-09-22 12:42:29,感谢您对本站的认可!
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