中医心血管内科疾病的研究新进展
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中医与西医结合在我国心血管病的临床中有着独特的特和效果。但是,由于缺少高品质、高质量的证据以及明确的机制,国内有关的指导意见很少。2017年,张运院士基于2006-2016年所发表的RCT高血压、血脂调节不良、高血压前期、冠状动脉粥样硬化性高血压、中风以及慢性心力衰竭进行了评价。但是,为了评价中医在心血管病人中的长期作用,仍有必要进行更多的RCT研究。在确认中医的价值的同时,指出了研究的缺陷和发展方向。目前,我国中医缺少先进的实证研究,已严重影响中医药在临床上的推广和深入发展,需要引起足够的重视。一、中医高血压
中医和西医常规方法结合,不但可以缓解恶心、头晕的反应,改善危险因素,改善患者的生活条件,同时可以高效、稳定的协助降压,给不能承受药物的患者创造出一个全新的医疗方法,而且它的作用特点是多途径、多靶点,对重要器官有保护作用。
自2010年开始,中国全国共有二十多种降压药品开展了临床调研,内容主要以RCT为主,总取样
量约为60-660例不等,包含以中草药煎剂(天麻钩藤饮、清肝滋肾方等)、中成品(松龄血管康胶囊、养血清脑丸)、以SF-36量表等。这些临床试验设计的都比较严格和标准,但其主要终点只是作为替代终点,并没有硬性终点,如死亡率、脏器的终末损害,以及冠状动脉疾病,肾脏衰竭。
目前,已通过了《高血压中医药诊疗指南》和《高血压中医药诊治专业意见》,并整合了各行业协会资料,对全国高血压药物防控工作做出了比较系统的总结,对全国高血压药物防控工作具有一定的指导意义。
三、中医心律失常
近年来,很少有新的抗心律失常药物出现,人们对抗心律失常药物的有效性和副作用的担忧从未停止。中医在心律失常方面的应用和研究也比以前有了明显的提高。结果表明,中医的许多药具有多靶点、多通路、多离子通道阻断、非离子通道调控等综合调控机制,对心律失常有一定的调控作用,其中一些中药制剂,例如参松养心胶囊,经过试验和临床循证评估,具有“快慢兼治”的综合调控优势。
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自2012年以来,已登记并完成了7例中医防治慢性心律失常的临床试验,全部采用了RCT,以室性早搏、缓慢心律失常为主要结果,以参松养心胶囊、保心丸、参仙升脉口服液等为主要终点,以二十四小时动态心电图、室性早搏、平均心率等为主要终点,其中一些研究成果已经出版。参松养心胶囊能明显降低室早搏的发病率,并缓解临床表现,并可使心动过缓病人的心率增加,而且没有明显的副作用。多中心心律失常的临床试验结果表明,平心丸对心律失常的总体疗效约为83.6%,对室性早搏病的疗效约为83%,对胸闷、心悸、乏力、失眠等症状也有一定的缓解作用。 四、中医药心力衰竭
尽管目前医学上对心力衰竭的技术与措施越来越多,但怎样逐步降低病人死亡率、尽量减少再入院数量、进一步提高病人的生活,仍然是目前中的一大难题。中医在心血枯竭的医学经验中,由于它具有提高运动耐量、改善生活质量和改善心功能等方面的显著作用,因此,中西医结合已经成为一种客观、公认的心衰方式。一系列的系统性评估结果显示,中药对心力衰竭的疗效是显著的,但其临床研究的质量还需进一步改善。
自2008年到现在,共有三十多种的临床实践方法,其主要为逆导晶闸管,实验样本数约为五千
个,其中又以逆导晶闸管居多,如现代中成药(芪参强心胶囊、心宝丸、养心氏片等)、中医药注射液(参麦注射液等)、复合终点事件、脑钠肽、氨基末端B脑钠肽(NT-proBNP)、6分钟的行走距离、NYHA心功能分级、美国明尼苏达大学的心衰生存质量评定、中医症状积分等。一些临床试验的结果已经被公布,首项中药心力衰竭的登记研究显示,采用中医辨证疗法可使心力衰竭病人在6分钟内行走的路程延长,改善其生存质量等。芪苈强心胶囊对防治缓慢心力衰竭的临床研究结果在《JACC》期刊上发表,证明了该药对降低慢性心衰病人血浆NT-proBNP含量、降低左心射血分数、降低复合终点事件(死亡、心力衰竭复发后住院等)具有很重要的作用。此外,有部分资料表明,参附注射液还能进一步增强心力衰竭急性加重时的心功能和临床表现,并可改善其生存质量。
《慢性心力衰竭中医药诊治专家学者合作共识》,《慢性心力衰竭中西医联合诊治专家学者合作共识》,《规范应用心脉隆注射液防治慢性心力衰竭的专家学者合作共识》,对中医药心力衰竭的诊治及临床证候特征作了总结与概括。尤其像在《中国心力衰竭疾病诊断和指南2018》中所预测的那样,中国目前正进行以死亡率为主要终点的探讨。定时点火装置
五、中药防治心血管疾病的机理探讨
随着中医药在心血管事件的各个环节中的广泛使用,其对多靶点、深层次的作用机制的研究也日益深入,并日趋普遍。其主要作用机制是:控制毛细血管重构,控制Ca2通信与信息管理+的内流与释放,减少神经传递物的产生,调整血浆内皮素-1和一氧化氮的平衡,控制血管紧张素转化酶的表达,从而保护毛细血管内皮细胞的损伤。有抗血栓、耐炎、抗脂质过氧化、控制大脑微血管内皮细胞的损伤、调节L-电压门控钙通道、促使毛细血管的新生、控制大脑坏死等功能,其主要作用机制为通过调节ERp57、α-2、α-β3蛋白的作用,调节凝血因子II3K/AKt信号通道,控制细胞凋亡,控制五羟胺的释放,提高细胞质Ca2+浓度,活化雌激素受体调节PI3K/AKt信息通道,控制大脑坏死。有抗心律不整的功效,可有效地预防和减少慢性心律失常的产生,并延长除极化后的不应性,从而预防和治愈了慢性心律失常。由于舒张毛细血管循环,调整神经系统内分泌的细胞因子,对抗过氧化应激,对抗发炎,控制细菌的凋亡,由于拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮体系,降低心肌前和后的负荷,从而减缓心肌纤维化,延迟心室细胞重塑。 必须注意,中医在临床上的使用往往并非单纯的化学成分或化学位置,而是以多组分为基础的中草药复方,由于技术上的限制,至今难以对其进行系统的解释,仍需进一步的研究。中西药之间作用的中西医综合探讨,目前多以现代中成药和、华法林等较广谱狭窄的传统药物共同应用,对现代中医的影响仍有待进一步发展。
六、小结
常规的中医疗法或用西药,或者采取多路径、多靶位、多层次、多环节的干预,都可以改变心血管病患者的临床状态,从而减轻了持续时间短、疲劳、头痛、纳呆、多汗、便秘等患者的主要症状,从而改善病人的生活条件,但对于这种改善过程如何转换为长期效果,尚有待更多的大面积、多中心、硬终点的临床试验。最近,国家中医药管理局批复了现代中成药防治优势病症的规范化研究课题,在目前的研究成果基础上,在临床为先,共识为辅,实践为鉴的方针指引下,编写了一系列指导书,如《现代中成药防治急性高血压临床应用指引》,《现代中成药防治严重冠心病临床应用指引》,《现代中成药防治心律失常(频发室早)临床应用指引》,《现代中成药防治心血枯竭临床应用指引》,同时参照GRADE证据质量的标准,对目前的临床资料做了较充分的汇总。下一步要立足于利用中医优势病种,筛选优势中药,做好顶层设计,充分发挥产业资源优势,全面系统、深入地开展高质量临床和基础研究工作,为发展中医防治心血管疾病事业创造更为可信的临床依据和更为明确的影响机理。在此基础上,要继续加强对传统中医的传承和总结,并在实践中进一步发现新型的、更加合理的诊疗方式,对之作出客观科学的评价,并逐步健全以中医为介入诊治心血管病的理法临床方药体系,以取得更加富有说服力的科学依据,从而更好地传承、发扬、推广，为病人提供更好的服务。
黑发液参考文献:
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