输注血小板指征

输注⾎⼩板指征

1. ⽅法

经使⽤合适的关键词在数据库中进⾏⽂献检索，并对现有的专家组出版的指南（BCSH1992；Schfffer等，2001）包括由英国⾎液学标准委员会在MedLiny（联机医学⽂献分析和检索系统）和其（BCSH）之前出版的⾎⼩板输注指南和标准委员会的建议（国⽴卫⽣研究院标准委员会，1987；⾎⼩板输注标准会议，1998）进⾏了回顾性研究后，在基于以上⽂献检索、回顾性研究的结果和作者多年的⾎⼩板输注经验，起草了本指南。

⾎⼩板输注指征部分系作者与BCSH的临床⾎液学特别委员会合作起草。本指南作者来⾃⾎⼩板输注有关的各个专业，包括临床和实验⾎液学、⼉科、外科、⿇醉和危重监护以及护理。

2. 证据的分级和建议的⼒度

室内wifi定位在本标准中使⽤的证据类型的定义和推荐的分等源于美国卫⽣保健政策和研究署。

3. 背景

在过去的40年中，⾎⼩板输注取得了明显的进展，但是在某些⽅⾯仍有争议，例如对预防性⾎⼩板

输注。美国（国⽴卫⽣研究院标准委员会，1987；Schfffer，2001）和英国（BCSH，1992；⾎⼩板输注标准委员会，1998）付出了许多努⼒以期在⾎⼩板输注的各⽅⾯，包括临床指征达成⼀致。

尽管⽬前许多随机对照研究在本领域已经产⽣了有⽤的信息，但是由于缺少客观资料，基于客观证据的举荐受到了限制。

⾎⼩板的输注持续增长，和去年相⽐，英国2001-02年度医院对浓缩⾎⼩板的需求（共

215，050成⼈剂量）增长了2.3%。浓缩⾎⼩板⼗分昂贵，其采集、制备、贮存和使⽤的发展仍以提⾼临床效果和减少副作⽤为⽬的。

本指南的⽬的是对医院中负责处⽅、使⽤和提供⾎⼩板输注的医疗、护理和技术⼈员给予⾎⼩板输注⽅⾯的指导。献⾎员的选择和浓缩⾎⼩板的制备在英国输⾎服务机构指南（英国输⾎服务机构/国⽴⽣物标准和控制研究院，2001）中已描述，不在本⽂中详细说明。

4. 浓缩⾎⼩板的制备

4.1 ⽅法

在英国，浓缩⾎⼩板根据批准的指南（英国输⾎服务机构/国⽴⽣物标准和控制研究院，2001）采⽤提

取⽩膜法从全⾎中制备或⽤⾎⼩板单采术制备。必须符合献⾎员筛选的标准和强制性的微⽣物检测的要求。

⽩膜法制备的混合浓缩⾎⼩板来⾃于四个供者的全⾎。采⾎后8⼩时内重离⼼全⾎，使⾎⼩板位于红细胞和⾎浆交界⾯的⽩膜层上。⽩膜层⽤系统分离，使其重新悬浮在⾎浆或⾎⼩板悬浮介质（PSM）中。

然后进⾏第⼆步轻离⼼，使⾎⼩板仍悬浮在液体中，其下层为红细胞和⽩细胞浓集。接下来的混合步骤在采⾎后的24⼩时内完成，去⽩细胞是通过符合标准的⽅法过滤完成。

单个献⾎员机采浓缩⾎⼩板可采⽤不同的机采系统⽤不同的⽅案收集。⾎⼩板得率可能不同，每⼀个制备过程或⽅案必须经过充分验证，⽤⽂件记载并设置相应的规范。每⼀个单采过程可能得到1到3个剂量，并可根据⾎⼩板计数分成2-3袋。可能需要使⽤⼀些附加的过滤系统滤除⽩细胞。

推荐（A等，Ⅰ级证据）：从全⾎中制得的混合浓缩⾎⼩板和由机采制得的⾎⼩板的含量⼤致相同，经过⽐较研究表明在输注后⾎⼩板增加和⽌⾎效果⽅⾯⼆者的疗效相似，并且它们发⽣输注相关副作⽤的⼏率也相似（Patel等，1978；Turner等，1994；Heaton等，1997；Schiffer 等，2001）。必须注意的是由4个单位全⾎的⽩膜层制得的浓缩⾎⼩板导致的献⾎员暴露⾼于单个献⾎员机采的⾎⼩板。

4.2 质量监控

⼀些红细胞⾎清学试验和微⽣物学筛查试验（包括NAT测试HCV）必须进⾏，试验结果直接决定最终分离的成分是否可以发放。

每⼀袋成分在制备的每⼀个步骤和发放前必须进⾏⽬视检查。如果⾎袋有渗漏、破损或缺陷，袋内空⽓过多，疑有细菌污染或其他的不良征象，例如⾎⼩板凝块、浑浊或颜⾊有不正常的变化，则此成分必须删除。

⽩细胞计数的样本必须在⽩细胞去除步骤后的48⼩时内留取。英国去⽩细胞成分规范规定99%的去⽩细胞成分采⽤统计学程序监控（SPM）计划取样，其⽩细胞含量在95%的可信限内必须<5x106/l。

除了⽩细胞去除试验外，还有其他的质量控制试验，这些试验频率的下限按以下⽅法确定：每年抽取各种成分的1%，或每⽉抽取各种成分10份，选择抽取数量较多的⼀种。⾄少75%的抽检成分必须符合以下规定值：

体积：通常单采浓缩⾎⼩板为150~300ml，全⾎制得的为150~450ml。

⾎⼩板计数：>2.4x1011/成⼈剂量。

pH：贮存期内6.4~7.4之间。

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4.3 标签

以下细节必须在标签中注明：

以下两者之⼀：⾎⼩板、混合制备、转移⽩膜法、去除⽩细胞或：⾎⼩板、单采、去除⽩细胞。

体积。

⾎液成分制备者姓名。

唯⼀的混合后号码。

或：混合⾎⼩板所有组份的献⾎号码。

或：献⾎号码，如有亚批号则同时标明亚批号。

ABO⾎型。

标明RhD⾎型：标明阴性或阳性。

失效期。

⾎袋批号。

所有上述项⽬必须有⾁眼可读形式和UKBTS（国家输⾎所）允许的条码形式。

此外，还应列出以下说明：

乙酸正丁酯的制备

贮存于22°C /-2°C持续轻柔振荡。

必须进⾏病⼈/成分相容性鉴定。

检查是否有变质或破漏的现象。

有不良反应/感染的危险。

4.4 保存和保存期

保存期取决于⾎袋的性质和制备采⽤的是开放的还是密闭系统

在密闭系统，⽬前的包装允许在22C /-2C持续轻柔振荡下保存5天。

混悬于PMS或经洗涤（即开放系统），贮存期减少为24⼩时，但是成分应尽快使⽤。新型高效台车式退火炉

4.5 新⽣⼉⽤⾎⼩板

除前⾯的要求外还应外加：

成分应当不含具有临床意义的不规则⾎型抗体，包括⾼滴度的抗A和抗B。

成分必须为CMV阴性。

成分由⼀袋单采⾎⼩板⽤密闭系统分装⽽成（通常分成4份）。

成分⾎⼩板含量>40x109/l。

在标签上额外注明“新⽣⼉使⽤⾎⼩板”。

4.6 宫内输注（IUT）⾎⼩板

为超浓缩⾎⼩板成分（>2x1012/l），由单采⾎⼩板制备，其⽬的是减少输注给胎⼉的容量。

⽩细胞含量<2.5x106/l。

成分必须在单采完成后24⼩时内使⽤。

⾎⼩板必须经γ辐照（BCSH，1996）。

60ml⾎浆内含⾎⼩板>120x109/l。

在标签上额外注明“IUT⾎⼩板”。

4.7 γ辐照⾎⼩板

以下推荐摘⾃“辐照⾎液成分指南”（BCSH，1996）：

浓缩⾎⼩板可在5天的保存期内的任何时间进⾏辐照。

照射的最⼩剂量为25Gy，任何部位的照射剂量不能超过50Gy。

包装上应使⽤对γ射线敏感的标签。

所有γ辐照⾎液的记录必须永久保存。

所有γ辐照的成分应当使⽤经批准的标有辐照⽇期的覆盖式标签加以区别。

5. ⾎⼩板输注的指征

输注⾎⼩板适⽤于防⽌和⾎⼩板减少症或⾎⼩板功能缺损病⼈的出⾎。但不是任何原因引起的⾎

⼩板减少症都适⽤，实际上，在某些情况下禁⽤。因此当决定是否输注⾎⼩板前应查明⾎⼩板减少症的病因，并应权衡利弊再做决定。

⾎⼩板输注的相关风险包括同种异体免疫反应、输⾎感染、过敏反应、输⾎相关的急性肺损伤；可能的益处包括减少微⼩出⾎的发病率和⼤量出⾎的发病率/死亡率。⾃从最近⼀版BCSH 的⾎⼩板输注指南颁布后（BCSH，1992）进⾏的许多研究提供了进⼀步信息帮助分析利弊。

5.1 ⾻髓功能衰竭（由于疾病、有细胞毒性的和照射）

⾎⼩板减少症的病⼈出现活动性出⾎是⾎⼩板输注的明确指征，尽管单纯⾎⼩板减少⼀般不会在⾎⼩板计数>10x109/l时引起严重的⾃发性出⾎（Slichter，1980）。

预防性⾎⼩板输注在这些临床情况下成为标准的做法，尽管⽬前没有随机性的研究对预防性和单纯性⾎⼩板输注病⼈的存活率和出⾎⼏率进⾏⽐较。在近期进⾏类似的研究的可能性也不⼤。早期的研究表明预防性的⾎⼩板输注在⾻髓功能衰竭引起⾎⼩板减少的患者中能降低发病率，尽管不能降低死亡率（Roy等1973，Higby等1974）。

当时建议输注⾎⼩板的临界值为20x109/l，但那时的情况是：⾎细胞计数仪对于低⾎⼩板⽔平的计数⼀般不够准确，对细菌性败⾎症的不如现在有效，⽽阿司匹林是常⽤的退烧药。从⽬前研究来看，现在有相当的证据表明降低临界值也很安全。

5.1.1 急性⽩⾎病（不包括早幼粒细胞⽩⾎病）

许多研究（Gmur等，1991；Heckman等，1997；Rebulla等1997；Wandt等1998）证明⾎⼩板输注的临界值能从20x109/l降低到10x109/l，Gmur等认为在体温低于38℃或没有新鲜的微⼩出⾎时临界值还能降⾄5x109/l。

5.1.2 急性早幼粒细胞⽩⾎病

⽬前还没有对此情况下⾎⼩板输注临界值的专门研究。Gmur等（1991）认为出现凝⾎障碍时需要较⾼的临界值，⽽Rebulla等研究（1997）中明确将早幼粒细胞⽩⾎病排除在外。⽆论⾎⼩板的计数为多少，凝⾎障碍的存在将有可能使出⾎的危险增加。出⾎病⼈的⾎⼩板计数⾄少保持在20x109/l。

5.1.3 造⾎⼲细胞移植

在⾻髓移植中粘膜损伤的危险通常⽐急性⽩⾎病化疗⾼。但是，少量的研究指出⾎⼩板输注的临界值降⾄10x109/l也安全（Gil-Femandez等，1996；Bemstein等，1998；Nevo等1998）。

外周造⾎⼲细胞移植后的⾎⼩板减少持续时间⽐⾻髓移植短，因⽽有理由认为其⾎⼩板输注的临界值可与⾻髓移植以及急性⽩⾎病的临界值相同。

5.1.4 慢性持续性⾎⼩板减少症

对于因再⽣障碍性贫⾎症或⾻髓功能不全引起慢性⾎⼩板⽣成衰竭的病⼈，最好避免长期的预防性⾎⼩板输注，因为有产⽣同种免疫和⾎⼩板输注⽆效的危险。许多病⼈在⾎⼩板⽔平持续低于10x109/l或甚⾄低于5x109/l时仍未出⾎。性⾎⼩板输注适⽤于有明显出⾎的病⼈和此类病⼈在感染相关的不稳定期，偶尔要求预防性⾎⼩板输注以预防反复出⾎。

5.2 推荐

根据以上的研究，本指南有以下建议；这些建议与⽬前⾎⼩板输注标准委员会（1998）和美国临床肿瘤学会指南（Schiffer等2001）的规定⼀致：

在没有其他的危险因⼦的情况下，病⼈需要⾎⼩板输注的临界值为10x10109/l这⼀临界值与更⾼的临界值⼀样安全。危险因⼦包括败⾎症、同时使⽤抗⽣素或其他不规则出⾎（A等，Ⅰb 级）。

对没有任何危险因素的病⼈，如果担⼼同种免疫产⽣⾎⼩板抗体，其临界值可为5x109/l（B 等，Ⅱa级）。但是，试图降低⾎⼩板临界值将会⾯临⼀个困难，即低浓度的⾎⼩板很难准确计数。

对有慢性持续⾎⼩板减少症的病⼈设明确的临界值可能并不合适，最好根据出⾎程度设置⼀个个⼈基线（C等，Ⅳ级）。

5.3 ⼿术的预防性输注

因缺乏证据，⽆法指导⼿术过程中的⾎⼩板输注，且因为可变因素太多，⽆法进⾏综合性的研究。美国临床肿瘤学会指南中综述了此⽅⾯的⼀些⼯作（Schiffer等，2001），下述的指南即以这部分信息和专家的意见为基础。

6. 推荐

对患有严重⾎⼩板减少症的患者如给予充分的表⾯压迫，可在没有⾎⼩板⽀持的情况下进⾏⾻髓抽取和活组织检查。（C等，V级）。

对腰部穿刺、硬膜外⿇醉、胃镜检查和活检、留置管插⼊、⽀⽓管活检、肝脏活检、剖腹⼿术或类似过程，⾎⼩板计数应⾄少达到50x109/l（B等，Ⅲ级）。

对关键部位⼿术的病⼈，例如脑部或眼部，⾎⼩板计数应提⾼⾄100x109/l（C等，V级）。

不能想当然地认为：输了⾎⼩板，⾎⼩板的⾎⼩板计数就会升⾼，必须在⼿术前检查⾎⼩板计数以确认达到了上述的临界值。

6.1 ⾎⼩板功能失调

⾎⼩板功能失调的病⼈⼀般⽆须输注⾎⼩板。甚⾄有严重遗传性⾎⼩板功能失调的患者，例如格兰茨

曼⾎⼩板⽆⼒症患者，只有偶发性出⾎，并且可能多年⽆出⾎史（George和Shastil，1991），尽管她们可能在⾸次⽉经时发⽣严重的出⾎。

⽽患有获得性⾎⼩板功能失调的患者，因为⾎⼩板功能损伤⽐格兰茨曼⾎⼩板⽆⼒症患者要轻微得多，可以预料他们的出⾎情况轻微或者不多。但是，造成⾎⼩板功能失调的获得性原因会使⽌⾎功能已减弱的病⼈出⾎情况恶化（George和Shattil，1991）。

7. 推荐

以下的推荐（C等，V级）针对已知或怀疑⾎⼩板功能失调的病⼈出⾎的处理或介⼊处置前的预防

停⽤已知抗⾎⼩板活性的药物。

如可能，纠正任何潜在的，已知能和⾎⼩板功能失调有关的状况。

*　对肾衰的病⼈，使⽤重组促红细胞⽣成素或输注红细胞纠正红细胞⽐积⾄>0.30。

对遗传性⾎⼩板功能失调的病⼈，如⾎⼩板颗粒缺乏症（storagepooldisease）患者，考虑使⽤DDAVP（去氨加压素）。

对尿毒症的病⼈考虑使⽤DDAVP或冷沉淀。

当上述⽅法不适⽤或⽆效时输注⾎⼩板。

对遗传性⾎⼩板功能失调的病⼈，过去经常推荐输注HLA配合的⾎⼩板以预防HLA同种免疫反应。但是，⾎液成分在保存前去⽩细胞再输给病⼈，HLA同种免疫反应的发⽣率很低（见下），对⽆同种免疫反应的病⼈，可能⽆需再输注HLA配合的⾎⼩板。

横向线性马达在格兰茨曼⾎⼩板⽆⼒症患者急救时尽管可能需要⾎⼩板，也应考虑到出现较⾼的同种免疫反应和随后的⾎⼩板输注⽆效的可能性，可考虑使⽤重组Ⅶa，因其在出⾎和格兰茨曼⾎⼩板⽆⼒症病⼈术前预防有效（Poon等，1999）。

7.1⼤量输⾎

当输⼊⼤约相当于2倍循环⾎量的浓缩红细胞时，⾎⼩板的计数应在50x109/l左右（Hiippalaetal，1995）。