预案名称 | 标本采集错误的应急预案 | 演练地点 | 产科病房 | ||
参加人员 | 演练时间 | 2020-9-20 | |||
物资准备 | |||||
演练目的：为了提高本科室护士对标本采集错误的应急能力，保障病人安全 | |||||
模拟场景：1床患者（张茶花），女性，40岁，有轻微听力障碍，因大月份引产在我科行晚期人工引产术，现产后第一天，遵医嘱给予复查血常规，责任护士采血，采血后电脑班护士与责任护士核对发现责任护士拿错11床患者张荣花的血常规试管，确认标本采集错误后立即销毁，并向患者耐心解释后，取得同意，予以重新核对条码和试管，重新抽取血常规管，并核对后由中心人员送检。之后上报护士长，并填写护理不良事件报告单（24小时），上报质控科。 | |||||
演练内容： 1.9月1日9:00,电脑班护士核对1床医嘱，核对无误后将釆血试管放在试管架上，见责任护士走过来，对她说：“1床医生开了急抽血，试管放在试管架上。” 2.责任护士：“知道了”。 责任护士准备用物，并将试管架上的釆血试管拿起往1床走去。 南少林降糖茶3.来到病房，责任护士对1床患者说：“刚刚医生给你开了抽血化验医嘱，想与入院时间做个对比，现在需要给你采血，请问可以吗。 4.患者：“恩恩，好的”。 5.责任护士询问患者：“请问您是叫张荣花吗？” 6.患者侧了侧头回答：“嗯。” 7.责任护士采血后返回护士站将试管电脑班护士说：“这是1床的血。” 8.电脑班护士拿过试管核对发现是11床血常规管,1床血常规管仍在试管架上。 9.电脑班护士与责任护士再次核对后发现采血试管错误后立即销毁， 10.责任护士返回病房对患者解释：“对不起，因为我刚刚不小心拿错了试管，现在需要重新采血，给你增加了痛苦真的很抱歉，”。 11.患者说：“那你刚刚怎么没看仔细啊？查清楚了就好，不过你下次可要注意啊！害我又要再扎一针。” 12.责任护士说；“好的好的，真的很抱歉，我下次一定注意，谢谢您” 13.返回护士站，电脑班护士与责任护士重新核对条码和试管，责任护士再次核对确认无误后采血。 14.采血后，电脑班护士重新扫码由中心人员送检。 15.上报给护士长，护士长了解事情经过，去病房向患者再次道歉， 16.并填写护理不良事件报告单（24小时），上报质控科。 17.月底开不良事件讨论会议，分析原因。 | |||||
效149aa 果 评 价 | 人 员 | √ 迅速准确 □ 不到位 | |||
√职责明确拉碗iack □ 职责不清 | |||||
√ 操作熟练 □操作混乱 | |||||
物资 | √ 准备充分 □不充分 | ||||
效果 | □达到预期目标 √基本达到 □ 没有达到，需重演练 | ||||
存在问题：1.第二次操作后仍未核对 2.护士长未强调交班注意患者情绪 | |||||
整改措施：1.加强操作的查对制度 2.护士长加强对不良事件发生后班班交接制度 | |||||
效果评价：经过培训后已达到了预期目标 | |||||
本文发布于:2024-09-22 10:33:32，感谢您对本站的认可！
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