鲁志卉，王颖，郭晓贝，杨雪柯
Research progress on the cause analysis models of nursing adverse events Lu Zhihui,Wang Ying,Guo Xiaobei,Yang Xueke
摘要：综述护理不良事件原因分析模型，主要飽模型有瑞士奶酪模型、Vincent患者安全因素模型、SHEL模型、HFACS模型等。建议从基于组件可靠性的原因分析方式转化为系统性思考模式，深入罰析不良事件发生的根本原因并制定科学的管理策略.减少护理不良事件的发生，保障患者安全，为规范护理临床不良事件管理系统、科学管理提供理论基础与研究借鉴。
关键词：护理不良事件；护理管理；原因分析；安全管理；综述文献
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中图分类号:R47；C931文献标识码：A DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.21.107
护理不良事件是指在医疗护理过程中，任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和经济负担，并可能引发护理纠纷事故的事件〔口。据2018年的WHO 数据显示，全球每年有4.21亿人住院，在住院患者中大约会发生4270万次不良事件⑷。有效管理护理不良事件，确保患者安全是护理质量管理的重中之重。建立完善的护理不良事件原因分析体系则成为护理管理者面临的重要课题。通过原因分析出不良事件
发生的根本原因，制定科学系统的干预策略，预防不良事件再次发生，有助于降低不良事件的发生率，减少对患者的伤害，保障患者安全卩勺。既往研究中学者多关注传统的单因素线性分析模型及其应用效果，尚未充分探讨系统化原因分析模型的使用。本文对护理不良事件分析模型的研究进展进行综述，详细介绍现存系统化原因分析模型，为建立科学有效的护理不良事件管理体系提供理论基础与研究借鉴。
1护理不良事件原因分析模型
1.1瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)由英国心理学家Reason等⑺于1990年提出，并指岀在一个具有多层防御体系的系统中，各个层面的防御体系互相交错，可拦截彼此的缺陷与漏洞，因此系统不会因单一不安全因素而产生故障。该模型包括不安全的操作行为、不安全行为的前兆、不安全的监督、组织影响4个层面図。瑞士奶酪模型以系统观作为理论基础，将原因分为个体因素与组织因素。国内外学者将这一模型作为不良事件原因分析的主要理论框架，广泛应用于手术室、儿科等科室，对护理不良事件发生原因进行全面清晰的分类，并对各类原因采取针对性预防措施，以有效控制事故的发生龙梦云等
基于瑞士奶酪模型构建的老年人跌倒预防管理模式，针对跌倒因素制定了一系列的预防措施，有效提高了护士跌倒预防措施落实情况和患者满意度，保障了老年患者的安全。瑞士奶酪模型将单因素原因
分析视角扩展到系统全局，充分考虑了系统中各因素之间、各因素与组织因素之间的相互影响，适用于对组织因素清晰明确的系统进行原因分析。
1.2Vincent患者安全因素模型Vincent等〔⑷于1998年提出Vincent患者安全因素模型，包括制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务和患者7个方面。国内学者使用V incent模型对护理不良事件进行原因分析，根据事故的类型、性质对事故原因进行了清晰准确的系统性归纳，有利于制定详尽的改进措施，使护理管理质量得到了明显提高CU'15]*o黄桂玲等使用该模型明确了关节外科的护理隐患，如仪器操作不合规范、交接班流于形式等，并采取了相应的干预措施，不仅有效降低了护理不良事件发生率，患者满意度与医护满意率也得到了显著提升。相对于瑞士奶酪模型而言，这一模型对组织层面的因素分类更为细致，全面揭示了各因素的事故致因途径，能更深入地剖析事故原因，加强对安全隐患的系统性控制。
1.3SHEL模型日本医疗事故委员会于20世纪末在原SHEL模型的基础上，提出了适用于医疗护理领域事故分析的SHEL模型口"。该模型将事故原因分为4个方面：软件部分(soft,S)、硬件部分(hard, H)、临床环境(environment,E)、人员(litigant,L)…SHEL模型主要对系统中人为因素进行分析，更多地考虑人为因素中的交互作用。国外学者应用该模型分析医疗护理微环境和专科中发生的不良事件，以人为因素为中心，针对上述4个因素制定了全面、有效的改进措施，不良事件发生率明显下降[18'19]«国内研究将SHEL模型广泛应用于各类护理不良事件的原因分析，包括跌倒、给药错误、职业暴露等发生
塑料水塔率较高的不良事件，均取得了良好效果，降低了事故发生率的同时，也系统全面地完善了护理质量管理流程⑶如。SHEL模型的原因分类简单明确，适用于对小范围的系统进行原因分析，建议结合其他线性分析工具对各分类原因进行详细分析。
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部(湖北武汉，430030)
鲁志卉：女，硕士在读，学生
通信作者：王颖,752460170@qq
科研项目：中华护理学会2016-2017年科研课题立项项目(ZHKY201604)；华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金项目(2017C002"华中科技大学自主创新研究基金项目(2018KFYYXJJ016)变速轮
收稿=2019-04-04；修回：2019-07-17电动>两根一起塞进来
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