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2018年第三季度院感检查通报

*****医院院感办文件

×**医院感办发［2018］5号

****医院院感办

关于2018年第3季度医院感染管理工作的通报

各科室：

为进一步控制医院感染，提高医疗工作质量，保障医疗安全，现将2018年第3季度院内感染管理工作进行全面反馈。本季度多次参加上级医院感染管理培训，对院感质量管理进行了强

化，使院感率得到了下降，但在检查考核时还存在很多问题，现将本季度院感检查考核所查出的问题通报如下,希各科、各部门积极整改，并不断持续改进，使所有医护人员提高感控意识。

一、存在问题

1、经多次强调医护人员手卫生仍不规范，科室不程度存在手卫生依从性欠佳，洗手正确率低，无菌手套使用不规范，手卫生用品使用不符合要求（无开启时间或过期），科室领用手卫生用品过少，供应室、耳鼻喉科、针灸科、病理科、皮肤科出现零领用，个别未按照洗手和手消毒的指征去执行；车（盘）放置手消剂在病房未使用。

2、无菌技术操作不严，进行无菌操作未戴口罩帽子，无菌物品管理不符合要求，使用后未及时扣紧加盖，灭菌物品未密闭下送，加药后未封瓶口，无菌手套打开放置再用，灭菌容器不符合规范要求；仍然在使用储槽盛装纱布进行灭菌等。

3、医院感染管理基本要求落实不到位，表现为：镊子桶、缸子灭菌未达到每周二次，消毒液开启无时间，含氯消毒剂未每天更换、浓度过低，开启的盐水无时间且插针头；对待灭菌包把关不严，包包布不洁发硬，应灭菌的器械浸泡，拖把无标识等等。

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4、部分科室环境物表清洁消毒不到位，仪器表面、氧气设备带、水池等处出现灰尘污渍锈斑，部分科室内存在卫生死角，甚至有霉菌滋生，环境卫生较差，直接影响了空气、物表消毒质量。

5、本季度在医疗废物管理方面，上级多次进行督导、检查整改，但科室仍存在管理欠规范现象，表现为医疗废物分类不清，棉签、安瓿、外包装混入医疗垃圾中，盛装过满，扎口处未贴标签或标签未填写，医疗废物桶套生活垃圾，病区地面、楼道丢弃棉签，锐器盒使用不规范等。

6、抗菌药物使用有了很大的改观，但个别科室仍存在使用率高，联用率高，用药档次高，无指征的预防用药和联合用药，Ι类切口预防性用药时间过长。

二、整改措施

1、严格执行医务人员手卫生规范，按照洗手和手消毒的指征去做，特别注意5个重要时机，各科加强手卫生管理，各病区、门诊配备抗菌洗手液，车、盘必须配备手消毒剂，病房操作不同病人时进行手消毒，提高手卫生的依从性。

2、各科严格执行无菌技术操作，做好无菌物品管理，加强院感内涵质量管理，尤其对重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、换药室、产房严格管理，科室院感小组履行职责，真正做好防范。

3、严格按照医院感染管理基本要求去做，所有消毒液、灭菌物品开启注明时间，效期内使用，手术科室特别加强器械的清洗质量，灭菌包及器械认真检查，应灭菌的器械禁止浸泡；充分调动科室院感管理小组职能，院感办每周查房发现问题及时纠正解决，加强督促，控制医院感染。

4、加强对环境物表清洁消毒及消毒隔离，做好紫外线消毒，各部门要严格按照新规范《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》要求，做好日常与强化清洁消毒，对出院病员做好终末处理。

5、严格执行《医疗废物处置操作规程》，分类清楚规范收集，包装不超过3/4满，袋外标识明确，贴于扎口处，称重准确、交接清楚；锐器分离，置入标准锐器盒中，科室放置标识清楚，严禁出现地面丢弃棉签，混装、包装过满现象。禁止出现医疗废物袋子用于别的用途，再次体现全院各科室持续改进。

6、严格实施《2018年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强抗菌药物临床应用管理,医务科、质控科加大管理力度，各科必须正确、合理地实施抗菌药物给药方案,控制预防使用率、联用率，降低使用率，避免抗菌药物不当使用导致细菌耐药的发生。

全院按照医院感染管理要求，落实新规范标准，各部门充分履行在院感方面的职责。医务部、护理部、质控科，在日常业务工作中多督查指导。设备科对一次性医疗用品、消毒用品进购的证明文件严格审核，做到消毒产品符合规范，做好物资的管理存放。院感办每周检查，对不合格处按考核标准扣分、通报，记入绩效考核成绩，当月兑现。各科所存在的问题对照标准做好自查，立即整改到位，体现持续改进，保障医疗安全。

附件：1、2018年第3季度院感检查考核成绩表

2、2018年第3季度科室抗生素使用及抽样检查分析反馈

3、2018年第3季度手术科室切口愈合情况统计表

4、2018年第3季度季度消毒灭菌物品及环境监测反馈

5、2018年第3季度手卫生用品用量统计表

6、2018年第3季度目标性监测情况通报

7、2018年第3季度医院感染部位感染率及漏报统计分析反馈

****医院院感办

2018年10月20日

附件1 2018年第三季度院感检查考核成绩汇总表

三个月问题扣分，平均每月得分

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科室	部位	扣分	扣分原因	实得分
急诊科	急诊病区	4	加药后未压棉球封口；开启的双氧水无时间;生活垃圾中混棉签，戊二醛液面过低;未及时更换湿化瓶；含氯消毒液无更换日期。	96分
急诊科	急诊清创室	2	含氯消毒液未每天更换;盐水开启无时间且插针头；灭菌缸有效期过长（1周）。	98分
产科	产科病区	1.3	碘伏无开启时间;洗手池卫生差。	98.7分
产科	产房	6	洗手间无抗菌洗手液，含氯消毒剂有效时间错误；贮槽灭菌器日期过长，垃圾过满;无菌手套打开一只再用;医疗垃圾过满;病理性废物全部为零;医生进产房未戴帽子换鞋（二次）。	94分
妇科	门诊检查室	2	未及时登记医疗废物，未按要求扎口贴标签；医疗垃圾袋乱用；镊子桶未每周二次灭菌。	98分
妇科	妇科病区	5.3	生活垃圾中混棉签（二次）；大棉签外包装破损;医疗垃圾袋用于其他用途;气压机上棉签；镊子桶、缸未每周二次灭菌；器械包布不洁、发硬。	94.7分
骨科	骨科病区	4	手卫生依从性差;医疗废物登记不准确；医疗垃圾未贴标;84、碘伏无开启时间;盘无手消剂；加药后未封瓶口。	96分
骨科	骨科换药室	2	贮槽棉球日期过长（3天）；镊子桶、罐子未每周二次灭菌;贮槽使用时间过长。	消声室制作98分
内一科	内一病区	5.3	手卫生依从性差;医疗废物登记不准确,数量每天相同;垃圾过满未贴标；锐器未分离;碘伏开启无时间;含氯消毒液未每天更换，医疗废物桶套生活垃圾袋（三次），病区生活垃圾混棉签（病房个别无小瓶）。	94.7分
内二科	内二病区	5.3	室内不洁、墙面药渍；加药后未封瓶口；浸泡体温表的消毒液混浊；含氯消毒液使用和记录浓度过低（0.02%）；手消毒剂开启日期过期（二次）；锐器盒套袋子；医办室生活垃圾中混棉签。	94.7分
儿科	儿科病区	4.7	手消剂日期过期；水盆污渍；医疗废物登记不准确；84、碘伏开启无时间；清洁工具（扫帚）霉菌滋生；未湿式扫床；碘伏、盐水开启无时间；病房床头柜、设备带灰尘。	95.3分
外科	外科病区	2.7	操作后未洗手，医疗垃圾分类不清；医疗废物未分开；手卫生依从性差。	97.3分
外科	外科换药室	3.3	贮槽无灭菌日期；消毒缸日期标注错误；敷料用后贮槽未扣紧；地面丢弃敷料、棉球；医疗废物混生活垃圾。杏仁脱皮机	96.7分
耳鼻喉科	耳鼻喉门诊	2	医生操作未戴口罩帽子；医疗废物填写不规范；器械清洗不彻底。	98分
眼科	眼科门诊	2	水池卫生差；应灭菌器械浸泡；灭菌缸未做到一周二次灭菌。	98分
检验科	检验科	3.3	手卫生不规范；生活垃圾中混棉签；84开启无时间；地面有棉签（二次）。	96.7分
手术室	三维数据采集手术室	6	包布破烂、脏；包装不符合要求；手术间电板灰尘；手术参观人员过多；2个拖把无标识；医疗垃圾袋乱用；大门开启未及时关闭（四次）次；碘伏开启无时间；器械清洗不彻底；等离子灭菌器械RLU值过高。	94分
供应室	供应室	4	灭菌把关不严；生物监测未按规定时间；未使用密闭下送车送无菌物品（二次）；	96分
胃镜室	胃镜室	4.7	戊二醛液面过低；药液混浊；镜体不洁；84无开启时间;水池下及水槽旁卫生死角；纸盒上灰尘卫生差；镜子清洗不彻底;室内物表不洁，摆放混乱。	95.3分

口腔科	口腔科	4	盐水开启无时间；医疗废物未及时填写;含氯消毒液浓度低；医疗垃圾分类不清；医疗垃圾中有外包装;灭菌缸未做到一周二次；物表灰尘。	96分
病理科	操作室	2	医疗废物登记不准确;器械、水池物表不清洁。	98分
针灸理疗	操作室	0.7	棉签无开启时间。	99.3分

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