一、寻钙化根管口时导致髓室底穿孔
炭化
原因和表现：钙化较严重时，完全可能出现根管的上2/3被钙化物阻塞的情况，此时，须采用超声切割头去除钙化物，打通根管的上2/3.强烈建议这种处理在显微镜下完成。处理过程中若发现牙本质透明或透红，则有穿孔的可能。出血是穿孔的标志之一，可以通过诊断丝多角度投照确认，诊断丝选用15或20号K锉或者25、30号牙胶尖。预防：建议要在显微镜操作。此时术者的主观判断和决策很重要，要根据经验确定超声切割的精确地点，力争安全而有效。另外，边处理边检查，及时辨别方向和牙本质的颜。发现牙本质透出粉红，即有穿孔的可能，立即停止及时调整超声尖端的切割位置和进入方向。
对策：一旦穿孔要立即用MTA修补。MTA类似一种生物相容性非常好的水泥，能诱发骨形成，硬固后由较好的轻度，并且可以在潮湿环境中硬固，不影响性能。髓底存在一定的厚度，用MTA修补穿孔能够取得良好的效果。全自动真石漆生产设备
临床难题：女性，27岁，因左下后牙充填体脱落而就诊。患者无自觉症状。X线拍片检查发
现左下第一磨牙曾经行根管，但根管充填很不完整，并且，在近中舌根管口附近的髓室底发现穿孔，有白材料修补，推测为玻璃离子水门汀，修补物已经松动。
解决：这个病例需要重新根管，所以我们首先将原有根管充填物取出来，将近2和远2四根管扩通，重新根管清洁成形，重新根管充填，已将松动的原修补物取出。然后，我们将髓室底穿孔处重新清洁，用MTA修补。
二：根管壁中不侧穿
原因和表现：这种类型的侧穿经常发生在钙化不通根管病例和根管再。这两类根管再时，首先需要将由于钙化或先前的而不通畅的根管再畅通，我们常称之为“掏根”。掏根时需要对锉针适当加压，通常根管时向根分歧一侧弯曲，于是锉针很容易从远离根分歧一侧根管壁直线穿出，形成侧穿。掏根时突然出现出血和疼痛，测长仪显示到达根周膜，但所获得长度明显太短，此时应高度怀疑侧穿，通过根管内插入诊断丝拍片即可确认。
预防：（1）掏根时锉针尖端一定要预弯；（2）使用bbzsEDTA牙本质软化剂或者溶塑液辅助，
会省力并减少侧穿风险；（3）锉针用力的方向要考虑到根管的自然走向；（4）及时将已经掏通的部分扩粗修直。例如，掏通10mm时，可以先用2号扩钻走到7-8mm处，用4号扩钻修到根管口下方1-2mm处，大量冲洗之后，再接着往下掏；（5）强烈建议掏根时使用手拥K锉器械，而不能使用机用旋转器械。掏根属于根管探查步骤，机用旋转器适用于根管预备，用于根管预备的器械不能用来根管探查；（6四轴机械臂）使用机用扩大器械对付不用的根管时，比较容易造成穿孔，建议按照以下规则选择适应症：机用扩大器适用于根管较直，并且2/3已经通畅者，须谨慎使用，必须采用双手支点。对于只通畅2/3-1/2的根管，则不建议使用。
仓库管理流程对策：出现这种侧穿后，其实要面对的难题不是如何处理侧穿孔，而是怎样寻原始根管。以前在没有显微镜的时候，要想在已经有侧穿的情况下全凭手感到不通的原始根管，简直就是不可能的事情，现在借助显微镜，这个任务就变得轻而易举了。到原始根管后，做常规根管预备根充，侧穿孔可以在显微镜下进行MTA修补，也可以作为侧枝根管根充，定期随诊，必要时行根尖手术。
临床难题：男性，78岁，右下第三磨牙两个月前根管，但是之后的两个月以来，
患牙一直伴有自发肿胀感觉，叩诊和扪诊牙冠时有不适感。两个月前时，到一远一近两个根管，远中根管根充，近中根管由于钙化细小只通到1/3，行塑化。这次就诊判断为根管失败，决定重新根管。
铸造模具解决：第三磨牙因钙化细小，并曾经塑化，第一次试图扩通根管时，在根中部于近中侧穿。分析原因，由于第二磨牙无修复，第三磨牙牙冠近中倾斜，中忽略了牙根会向远中倾斜，从而导致近中侧穿。所以在认识到原因后，第二次时纠正了锉针方向，在EDTA的辅助下，到原始根管，扩通根管。
临床难题：男性，46岁，左上第一磨牙因颊侧牙龈有瘘管，于半年前行根管，但之后，龈瘘仍然反复发作不痊愈。拍X片检查发现颊侧近中根管中部从近中侧穿，根尖有透射区。
解决：左上第二磨牙颊侧近中根，取出原有根充物，在显微镜下，到并且扩通原根管通路。
三、根管不能顺利到达根尖狭窄部，即掏根不成功时，需要借助显微镜的帮助，在良好的
照明和放大条件下，看清楚根管内的状况，用超声工作头准确的清除根管内阻塞物，扩通根管。否则，只能将已将扩通的部分作常规预备充填，定期随诊。
临床难题：男性，47岁，右上前牙30年前外伤史，渐渐牙冠变黄，没有疼痛等不适整张。拍X片检查，右上中切牙根周膜变宽，骨硬板破坏影像不连续，髓腔和根管系统钙化明显，根管影像模糊不清楚。诊断为右上中切牙牙髓坏死，拟行右上中切牙根管。
解决：右上中切牙开髓，发现髓腔有大量钙化物，根管口细小，根管口下方3-4mm即不通畅，随即借助显微镜良好的照明和放大条件，直视根管内充满白钙化物，用超声根管锉去除钙化物，扩通根管，完成根管。
临床难题：女性，56岁，左下第一前磨牙需要根管，但中遭遇根管不通畅，经过艰难扩锉，根管预备后根充，拍片发现根中部远中侧穿。
解决：从根充后的片子能看出，阻塞位于根管中部，其下方仍有比较清晰的根管影像，所以决定寻原始根管通路。于是取出根充物重新扩根，但是由于这一次锉针方向比较向近中用力，拍片发现从近中侧穿。第三次扩根借助了显微镜，在你镜下用超声根管锉直接切
割根管中部的钙化阻塞物，到原始的根管通路，最后，原始的根管和两个侧穿孔均行常规的根管充填。
临床难题：临床上，根管经常能遇到根管不同病例，不同的原因可能是因为长期坏或修复导致根管严重钙化，或者若干年前的塑化或者干尸导致根管钙化阻塞。此次就诊，可能因为发生不可逆性牙髓炎，或者发生充填体陈旧、折断甚至脱落，而需要根管或再。这时，扩通根管是时所面临的很大的困难。
解决：扩通根管主要使用K锉或H锉，10号21mm长度最为常用，有时会用到08号K或H21mm长，极少时会用到15号K或H21mm.辅助以EDTA糊剂，轻加压，缓慢前进。除此之外，没有省力或便捷的方法。如果能够顺利扩通，达到良好效果，不仅为患者保留了牙齿，术者自己也能获得很大的成就感，并且由此激起更大的工作热情。
钙化细小根管探查时要注意以下技巧：
1. 使用10号或08号手用K锉，进行前尖端3mm要预弯。
2. 要轻加压，慢慢前进。
3. 要注意锉针顺着牙根的走向和弯曲方向。
4. 辅助以牙本质软化剂或溶塑液会很有帮助。
5. 注意多次反复并大量有效的根管冲洗，强烈推荐超声根管荡洗。
6. 诊断时拍X线片示很直观的确认方法。
7. 建议不要使用EDTA根管封药。
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