刘学慧
【摘 要】目的:对离体牙按照临床医疗常规使用Mtwo锉方法进行根管预备,探讨Mtwo锉的安全使用次数.方法:选取11套Mtwo锉预备上颌第一、第二磨牙离体牙颊侧中、重度弯曲根管,分为A组选5套用于中度弯曲根管,B组选5套用于重度弯曲根管,1套做为对照;预备前、后分别检查记录锉针的磨耗,缺损,分离情况.结果:A组在使用17次后逐渐出现损伤现象,B组在使用9次后出现损伤;体视显微镜下观察可见损伤器械有解螺纹或螺纹旋紧现象,分离器械中未发现明显螺纹变化及损伤.结论:临床预备中度弯曲根管时建议使用次数不超过17次,重度弯曲根管不超过9次,每次使用后仔细检查锉尖磨损情况,及时发现损伤以避免器械分离,增加临床再难度. 【期刊名称】《包头医学院学报》
【年(卷),期】2012(028)006
【总页数】3页(P82-84)
【关键词】机用镍钛锉Mtwo;弯曲根管;损伤与器械分离;安全使用次数
【作 者】刘学慧
【作者单位】包钢第三职工医院口腔科,内蒙古,包头,014010
【正文语种】中 文
电镀铜包钢牙科根管技术在90年代进入了较规范、系统、高效的阶段，牙科器械材料也得到了充分的发展。1962年Buehler发现了镍钛合金具有记忆及超弹性能后，1988年Walia等［1］利用该合金制作出与K锉相同工艺的15#根管锉。镍钛根管锉于1992年在美国首先应用于临床，之后各类型的镍钛锉广泛出现，并且逐步从手动镍钛锉发展为机用镍钛锉，提高了工作效率，减少了术者疲劳，对于弯曲根管的预备达到了更新的高度。现有机用镍钛锉品牌有 ProFile、Protaper、Hero642、K3endo等，大多采用冠向下的方法制备根管，都须用最大号锉针进行根管口预备，然后再逐步改用小号锉进行根管下部的制备。而Mtwo锉的设计是可以用单个锉针由小号至大号进行整个根管并直到根尖的制备，即同步技术(simultaneous technique)，方法简单易操作。横截面的S型设计以及由尖端开始切削刃的间距逐步增大，既使切割效果较好，也使碎屑有较大的溢出空间。
对于临床常见的几种类型机用镍钛锉，用到一定次数均有出现器械疲劳、刃尖缺损及解螺旋现象，甚至有可能会出现毫无征兆的器械分离［2］，给进一步带来困难。目前对 Protaper、Hero642、K3endo的临床安全使用均有探讨，但针对Mtwo锉研究不多。本研究就是利用机用Mtwo锉在制备离体牙弯曲根管的同时，观察该锉出现的损伤情况，以对临床安全使用次数有指导作用。
1 材料与方法
1.1 材料和设备 Mtwo机用镍钛锉010/.04、015/.05、020/.06、025/.06共4支，Silver马达(VDW，德国)，Glyde根管润滑剂(登士柏，瑞士)，莱卡M125体视显微镜，RVG数字成像系统(SIMENS，德国)，超声振荡器，上颌第一、第二磨牙离体牙。
1.2 研究对象和分组 选择上颌第一、二磨牙颊侧弯曲根管，要求牙根尖完整，排除MB2。用10号及15号H锉畅通根管至根尖。用Schneider方法［3］评估上颌第一、第二磨牙颊侧根管弯曲度，弯曲角度用α表示，15≤α＜25为中度弯曲根管，25≤α＜45为重度弯曲根管［4］。机用Mtwo锉11套，A组随机选5套(20支)用于预备中度弯曲根管，B组随机选5套(20支)用于重度弯曲根管，余1套(4支)做为对照。
1.3 方法 检查离体牙，确保根管至根尖通畅、无台阶。用Mtwo锉、Silver马达以根管预备同步技术制备根管，顺序依次从10#至25#，达到工作尖后用Glyde糊剂润滑根管。每更换一根锉用3%双氧水2 mL充分荡洗根管。
每一次使用后收集Mtwo锉用超声振荡器震荡5 min清洁锉表面残留物。在40倍显微镜下观察实验组及对照组Mtwo锉的形态是否完整，有无磨耗、缺损、螺旋变化或器械分离，并详细记录使用结果。如有一根锉出现以上情况，则该套停止使用。每套锉最多使用25次。溴化丁基橡胶
1.4 评价标准 正常:器械螺纹清晰连续，间距均匀并与对照组相同，切割刃表面光滑，无异常反光点。磨耗或缺损:切割刃表面不光滑，有异常反光点，或表面圆钝;器械解螺旋或旋紧;切割刃不延续，可见锯齿样或弹坑样缺损。器械分离:器械出现折断，伴或不伴有切割刃损伤。
2 结果
2.1 A组5套锉中，1套锉在使用17次时，10#锉距离锉尖2.8 mm的位置出现螺旋旋紧，见图1;1套在使用18次后10#、15#锉出现切割刃缺损;1套锉使用21次后15#、20#锉出现解螺旋
现象，见图2;1套锉在使用20次时15#在3.7 mm处出现分离。1套锉使用25次未出现异常。B组5套锉中，1套锉在使用9次后15#、25#出现锉尖缺损伴解螺旋;1套锉在使用10次后出现15#、20#锉尖缺损;1套锉在使用12次时出现20#缺损、25#器械分离(距尖端3.7 mm)，见图3;另两套锉分别在使用9次和11次时20#锉尖出现无征兆的器械分离，距离尖端分别为3.3 mm和3.5 mm。A、B两组的10套锉中，有9套均出现损伤，且每种型号均出现，出现磨耗及缺损平均距尖端3.29 mm，出现器械分离平均距尖端3.55 mm。A组在使用17次后逐渐出现损伤，B组在使用9次后逐渐出现损伤或器械分离。Mtwo锉损伤的详细情况见表1。
图1 Mtwo锉尖端螺纹旋紧(×40)
图2 Mtwo锉尖端解螺纹现象(×40)
图3 Mtwo锉尖端折断不伴有螺纹变化及刃边缘缺损
表1 机用Mtwo锉损伤的详细情况注:R表示出现问题的锉针数量;r表示该锉使用次数;l表示出现问题点距锉尖的长度(mm)A组B组型号分离 R(r，l) 磨耗或缺损 R(r，l)分离 R(r，l) 磨耗或缺损 R(r，l)010/.04 0 2(17，2.8;18，3.2)00 015/.05 1(20，3.7) 2(18，2.8;21，3.1) 0 2
(9，，2.8;10，3.1)020/.06 0 1(21，3.7) 2(9，3.3;11，3.5) 2(10，4.1;12，5.0)025/.06 0 0 1(12，3.7) 1(9，2.3)
3 讨论
镍钛锉机用根管预备器械的引入，极大简化了根管的预备过程［5］，但更关注对于器械的安全使用。器械分离会给临床医生带来困扰，造成进一步的困难，一般用限制使用次数来预防器械分离。Parashos等［6］调查了澳大利亚牙医使用镍钛锉的情况，发现70%的医生使用次数在1～5次。根据我国的国情，大多数医生参考厂家的建议使用次数，或使用过程中检查锉的变形。如何安全的使用并兼顾成本，是我们这次研究的意义所在。
金属疲劳是器械分离的主要原因［7-8］，即疲劳折断。疲劳折断是由于金属弯曲疲劳所致，其折断表面显示出锋利的不伴有任何可见缺陷的断裂。沈雅等［10］在评价临床折断类型中发现，28根ProFile中扭转折断仅4例，余24例均为疲劳折断。Peng等［11］分析了27根折断的ProTaper/S1器械，发现只有2根属于扭转折断，其他均为疲劳折断。且器械分离的范围多在尖端4 mm以内［12］，这是由于该部位在弯曲根管制备中反复承受拉、压
应力所致。也有学者提出［13］，较小半径的弯曲根管弯曲部位多位于根尖1/3，因此器械多发生在根尖部分扩大阶段以及锉的尖端。本次研究中，10套中器械分离范围在距锉尖2～4 mm，平均距离3.55 mm，说明这个区域在使用中更要重点关注。等离子体发生器
影响器械使用寿命的因素有很多，如根管解剖形态(根管弯曲角度、弯曲半径)、器械直径和锥度、操作者的经验及操作手法、患牙的位置、器械设计等。根管弯曲角度是比较重要的原因之一。器械在根管内每旋转1次即经历1个完整的拉、压应力循环，其所承受的应力与根管弯曲角度成正比［14］。本次实验中可以看出，B组在重度弯曲根管的预备中，5套器械逐步使用9次、10次、11次、12次后就出现不同程度的损伤及分离;A组在中度弯曲根管预备中，有4套在使用17次后才出现损伤及器械分离，剩余1套器械使用25次始终没有发现异常。
预备不同弯曲角度的根管，出现异常的锉并没有固定的型号，可见并不是小号锉针更容易发生分离。研究显示镍钛锉的抗疲劳循环能力随着其半径的增加而减小。Kitchens等对0.04和0.06锥度的机用镍钛锉进行了循环疲劳测试后发现，0.06锥度的机用镍钛锉更易因循环疲劳而分离。所以大号锉并不能认为更安全。
操作者的使用流程和经验、手法也很重要。Peters等［15］提倡在机用镍钛器械达到工作长度前，最好先用手动器械将根管疏通并扩大到一定程度，要始终保持根管通畅。本次研究也遵循了这一原则。在确定工作长度后，初锉选择10#～15#H锉通畅根管，充分荡洗，减少因钙化或狭窄增加对镍钛锉的扭曲力，达到了较好的效果。Mtwo锉的尖端设计为引导尖，没有切割力，故而根管的通畅、合适的使用力量和手法很重要。使用者在术中应注意对尖端不过分施加压力，在根管内不停留过多时间，使用时尽量上下提拉，不增加扭转力，注意手感。
本研究从临床的角度探讨了器械的损伤相关影响因素，结果显示，使用Mtwo锉预备中度弯曲根管建议使用不超过17次，重度弯曲根管建议使用不超过9次。避免和预防器械分离有以下几点建议:对于前后牙较直根管预备时参考厂家推荐使用次数，使用计次并且每次使用前应仔细检查器械，尤其是尖端4 mm以内有无解螺旋、不规则、反向紧缩或缺损，如条件允许建议使用10倍放大镜检查;对于中、重度弯曲根管，最好选择使用次数少的锉，甚至使用新锉，以保证根管的顺利进行，提高疗效。
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参考文献 军用床
［1］Walia H，Brantley WA，Gerstein H.An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files［J］.Journal of Endodontics，1988，14(7):346-351.
［2］Roland D，Andelin WE，Browning DF，et al.The effect of preflaring on the rates of separation for 0.04 taper nickel titanium rotary instruments［J］.J Endod，2002，28(7):543-545.
［3］Schneider SW.A comparison of canal preparations in straight and curved root canals［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1971，32(2)271-275.
［4］黄定明，罗红霞，柳茜，等，中国人下颌横切牙根管弯曲的解剖学研究［J］.华西口腔医学杂志，2006，24(3):234-236.
［5］Plotino G，Grande NM，Cordaro M，et al.A review of cyclic fatigue testing of nickel-titanium rotary instruments［J］.Jh Endod，2009，35(11):1469-1476.
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