根管术是⼝腔科常见疾病“⽛髓和根尖周病”的最根本和最有效的⽅法。⼆⼗世纪80 年代以来，根管术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的⼀种保存患⽛的⽅法。近⼆⼗多年来，根管术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备⽅法、根管充填材料和⽅法，以及显微根管技术等均有明显进步，根管的成功率可达95 %左右,⽽且明显扩⼤了⽛齿保存的范围，也为修复技术的进步奠定了基础。近⼗⼏年来，现代根管在国内的研究和应⽤逐步推⼴，但在临床应⽤、根管的完善程度和长期疗效⽅⾯仍有许多问题值得商讨。本讲座分“现代根管的概念”、“根管预备⽅法、问题和对策”、“根管充填⽅法、问题和对策”和“疑难问题处理”四部分介绍“现代根管”的现状、⽅法，并结合临床实际讨论临床应⽤⽅⾯的诸多问题。⼤庆油⽥总医院⼝腔内科黄燕军 ⼀、根管术的发展过程
尽管⽛髓根尖周病的历史悠久, 但根管学是近代⽛科保存学中最为年轻的专业学科之⼀。被誉为“⽛髓病学之⽗”的Louis Grossman 将1776～1976 年的200年根管史分为4 个阶段:1776～1826 年:⽔蛭脓肿⽛齿,⽤烧红的⾦属丝烫死⽛髓,⽤⾦箔充填根管; 1826～1876 年：全⿇，橡⽪障,⽛胶尖的出现，原始的拔髓针和根管锉的产⽣，砷剂⽤于杀死⽛髓;1876～1926 年线的发明，局⿇的应⽤，根
管内消毒(CMCP) 的应⽤;1926～1976 年线根尖⽚的应⽤，局⿇和根管⽅法的逐步提⾼，根管预备器械的标准化。⽛髓病学的先驱Edgar Coolidge 提出了⼤量的实例证明原来认为必须拔除的患⽛可以⽤根管得以保存。1945 年后，根管逐渐在保存⽛医学的领域中占有重要的地位。Grossman[ 1 ]编著的Endodontic practice 奠定了根管术的实践基础。近20 多年的发展，根管技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究，根管学已发展为⼀门独⽴的学科，成为⽛髓病学中的重要部分。详细阐述根管术的⽛髓病学专著也在不断更新。如Ingel 和Bakland[ 2 ] 编著的Endodontics、Cohen 和Burns[ 3 ] 编著的Pathway of the pulp 、Wine[ 4 ] 编著的Endodontic therapy 等较全⾯地介绍了根管学的理论和实践; Seltzer[ 5 ] 编著的Endodontology biologic considerations in endodontics procedures强调了根管学的⽣物学基础, Gutmann 等[ 6 ] 编著的Problem solving in endodontics 主要阐述了临床根管中的难题及解决⽅法等。国内作为⼝腔医学本科⽣教材⽤的⼝腔内科学[ 7210 ] 、⽛体⽛髓病学[ 11 ]和⼝腔医学实验教程[ 12 ] 中讲述根管术的篇幅逐渐增多，内容逐渐丰富，并有相应的专著出版，如王晓仪[ 13 ] 的现代根管学、张光诚[ 14 ] 的实⽤根管学等。随着根管器械、设备和技术的引进，国内⽛体⽛髓科和⼝腔科应⽤根管术的⽐例迅速增⾼,⼀些⼝腔医学院和⼝腔专科医院还设⽴了解决根管中疑难问题的专家诊室, 并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管学中的问题已成为许多⼝腔临床研究⽣的研究课题，研究根管学的论⽂也⽇益增多，上述情况表明现代根管术已在国内得到应⽤，并正在逐步推⼴。现代根管学不仅有了完整的理论系统,⽽且根管技术有了明显的进步，具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。
⼆、现代根管的原理及其医学科学基础
根管术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防⽌发⽣根尖周病变。为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“严密充填根管，防⽌再感染”的⽬的，许多学者进⾏⼤量的医学科学的基础研究，与根管技术有关的研究简要归纳如下:
1. 根管内微⽣物学研究：随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴热流道温控器
定技术的进步，已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌，约占2/ 3 以上；厌氧菌中以⾰兰阴性菌最多，如产⿊⾊素类杆菌、不产⿊⾊素类杆菌和梭杆菌属等。根管的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查，但从根管效果来看，根管预备后细菌培养阴性者的成功率⾼于阳性者[ 15 ] 。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后，根管内残留的细菌85 %是⾰兰阳性菌，偶见⾰兰阴性厌氧菌。根管期间急症的发⽣率为1. 5 %～22. 0 % , 原因包括不完善的根管预备、感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明，根管失败伴有根尖透射区的患⽛, 根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42. 6 %) 。与根
急剧增多。有研究表明，根管失败伴有根尖透射区的患⽛, 根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42. 6 %) 。与根管内微⽣物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的⼤量研究。上述研究结果
均表明，根管内感染源的控制是根管成功的⾸要条件。
2. 根管系统类型的研究:Vertucci[ 16 ]根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为Ⅲ类8 分类；岳保利和吴友农[ 17 ] 根据中国⼈1 769 个透明恒⽛标本描述了各⽛位错综复杂的根管解剖形态，并按根管⼝和根尖孔的分布将根管系统分为7 型；上颌磨⽛近中颊第⼆根管⾃1925 年⾸次报道以来有关⽂献颇多，由于研究⽅法不同，近中颊根第⼆根管(MB2 )的检出率为38. 0 %～95. 2 %。下颌第⼆磨⽛“C”型根管的发⽣率⽂献报道不⼀，国内报道为15. 8 %～45. 5 % ，并有详细的分型。不同根管类型的预备和充填⽅法均有其特殊性，因此上述研究资料对提⾼根管的质量起了重要作⽤。
3. 有关根管壁玷污层(smear layer) 的研究：玷污层是指蓄电池防盗
根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的⽛本质碎屑组成的混合物。玷污层厚度约2～5µm ，可贴附在⽛本质表⾯，也可能深⼊到⽛本质⼩管内。玷污层的存在可以阻⽌或延迟消毒剂对⽛本质⼩管中细菌的作⽤，妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合；玷污层可以是根管过程中或充填后微⽣物⽣长和定植的底物，也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷污层的化学制剂、根管预备⽅法和充填技术有⼤量的研究报道。现代根管术中，根管预备后根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备⽅法优劣的重要指标之⼀。
4. 根管充填后微渗漏(microleakage) 的研究：现代根管治
疗学认为，根管系统的三维严密充填是根管成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微⽣物及其代谢产物再次进⼊根尖周组织，约60 %的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此，研究微渗漏⽅法与根管充填质量的研究密切相关。体外研究微渗漏的⽅法很多，包括⽰踪剂浸润法、⽰踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。与其他研究⽅法⽐较，由Pashley 等提出，经Wu 等[ 18 ] 改进的的流体输送模型可以对根管微渗漏进⾏连续和动态的观察，定量准确，但需要⼀定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型⽅法简便, 定量灵敏, 已引起了许多学者的重视[ 19 ] 。⽬前，根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。
5. 毒理学、组织学和分⼦⽣物学等⽅⾯的研究：当研究
新的药物和材料是否可以⽤于根管术时，根尖周组织的⽣物相容性是最基本的⼀个评价指标。有关⼝腔根管⽣物材料鉴定的国际标准规定在⽤于⼈体之前，必须通过严格的毒性测验和动物实验鉴定，以保证根管所⽤的药物和材料具有良好的⽣物相容性。分⼦⽣物学的研究进⼀步为根管材料的优良⽣物性能提供了科学依据。近20年来对Ca (OH) 2 制剂的⼤量研究结果奠定了其在根管术中应⽤的重要地位。
三、根管适应证范围的扩⼤
随着根管技术和器械的进步，只要患⽛有保留的价值，患者同意选择，根管⽆⽛位的限制，全⼝⽛齿均可进⾏完善的根管；也没有年龄的限制，只要患者有适当的开⼝度。机⽤旋转NiTi 预备器械的⼴泛应⽤，使磨⽛的根管预备变得相对容易，对患者开⼝度的要求有所降低。弯曲钙化根管的成功率与正常根管成功率相近,90 %以上的钙化根管能够成功扩通和预备，由于显微根管技术和超声根管技术的应⽤与推⼴，根管内折断器械及堵塞物的取出率明显提⾼，使得⾮⼿术根管再成为可能。
四、⽆菌观念的加强
1. 橡⽪障的应⽤：根管要求⼿术区域和周围均处在⽆菌环境中。⼝腔内和周围环境微⽣物对根管的污染会影响根管
1. 橡⽪障的应⽤：根管要求⼿术区域和周围均处在⽆菌环境中。⼝腔内和周围环境微⽣物对根管的污染会影响根管的效果，导致根管的最终失败。橡⽪障的使⽤是标准根管的必要步骤，不可缺少。橡⽪障具有以下作⽤：隔离⽛齿，获得⼲燥、清洁和⽆菌的区；预防患者的误吸；避免软组织受伤；有效隔湿防⽌唾液进⼊术区。
2. 约诊间严密封药的意义：开髓孔的严密暂封是防⽌微⽣物再次污染根管系统的关键步骤之⼀，它的重要性⼀直未受到临床医⽣的⾜够重视。根管约诊之间和根管充填后都应进⾏严密的暂封,⽽且暂
封的时间不宜过长,⼀般不应超过4
周。体外研究表明，根充后髓腔暴露于唾液中⼏天，唾液能渗⼊到根管全长的33 %～85 %。这种微渗漏可能是根管失败的重要原因之⼀。暂封材料⾄少应具备良好的严密的边缘封闭作⽤；能阻⽌细菌和液体的通透；能在数分钟内硬固；能形成良好的固位；具有⼀定的抗压强度，承受咀嚼压⼒；操作⽅便。临床应⽤的暂封材料种类较多。最常⽤氧化锌丁⾹油⽔门汀，暂封厚度应不少于3. 5 mm。双封技术是Grossman 建议采⽤的⽅法，内层放⼊⽛胶，外层放上⽔门汀。由于ZOE 的抗压强度较差,⽛胶能增加ZOE的抗压强度；在去除ZOE 时,⽛胶的存在也能防⽌⽔门汀碎屑进⼊根管。
3. 冠部封闭的重要性：冠部修复体或充填体是完善的根管的必要步骤。如果没有良好的冠部修复体将影响根管的远期疗效。⼀些研究证实,X 线上可见修复体(充填体) 边缘不密合或继发龋的病例，其根尖病变明显⾼于修复体完好组；充填物下有垫底层⽐⽆垫底层根尖病变率低；银汞充填⽐树脂充填的根尖病变率低。⽽且，全冠修复能显著延长根管后⽛齿的寿命。
五、根管⽅法的进步
(⼀) 根管预备⽅法的进步
1. 根管预备的时机：应该在急性炎症控制后进⾏。
2. 开髓孔和髓腔预备的要求：去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1/ 3 成直线，器械与冠部根管壁⽆阻⼒；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，获得良好的寻根管⼝的视线和细⼩器械进⼊的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有时甚⾄需要牺牲更多的⽛体组织。
仿兔毛纱线3. 根管⼯作长度的确定：临床上，医⽣不能看到⽛齿的根尖部，不能直接确定根管长度，需要采⽤各种不同的⼿段或⼏种⼿段相结合的⽅法，确定临床⼯作长度。理想的⼯作长度测量⽅法应具备下列条件：适应于不同的⽛髓状况和根管内容物；能快速准确地确定根尖狭窄处；能不停地监测和确定⼯作长度的变化；医⽣和患者舒适；放射量⼩；费⽤较低。⽬前为⽌，没有任何⼀种⽅法能完全达到理想⽅法的要求。要获得⾼度准确的⼯作长度，应将⼏种不同的⽅法结合起来，特别是在测定根管⼯作长度有困难或有疑问的病例。最常⽤的⽅法为线法，电测法和⼿感法。纸捻法和根尖⽛周膜敏感法也有⼈采⽤。将X 线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常⽤和相对准确的⽅法。
4. 根管预备的基本原则：根尖1/ 3 预备之前⼀定要有准确的⼯作长度；根管预备时⼀定保持根管湿润，保证⾜够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应做适当的预弯；预备后的根管为连续锥状；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄处直径越⼩越好；避免在急性炎症期做根管预备。根管预备的各类⽅法将在第⼆讲中详细讨论。
5. 根管预备器械的进步：根管的进步很⼤⼀⽅⾯受到材料和器械发展的影响。近年来，根管预备
器械在材料，锥______度,⼿⽤器械与旋转器械等⽅⾯有很⼤的进步。1958 年以前，根管预备器械分为1～6 号，没有统⼀的规则和规格，多采⽤碳钢材料。1976 年确定了根管预备器
自攻丝械的国际标准，锥度为0. 02 mm/ mm。2002 年根管预备器械最新修订标准为：器械从6～160 号，以尖端的直径确定号数(D0 ,1/ 100 mm) ，锥度为0. 02 mm/ mm ，材料多为不锈钢。最近,⼤锥度根管预备器械的出现,0. 04 、0. 06 及0. 08 锥度能形成更好的根管冠部的扩展，材料多为NiTi 合⾦。与⼤锥度相反,0. 02 锥度的半号锉⽤于极细⼩根管的预备。机⽤根管预
备系统能明显提⾼临床⼯作效率并减低医⽣的疲劳程度。M4 ⼿机使⽤不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好，但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或⼈造根管。NiTi 机⽤预备系统由于NiTi 合⾦的超弹性和记忆性，有利于沿根管原始形态预备；但应避免NiTi 合⾦的疲劳或使⽤⽅法不当，防⽌器械折断，并及时更换器械。
(⼆) 根管冲洗的原则
根管荡洗是根管预备过程的重要环节之⼀，对根管成败起关键作⽤。根管荡洗主要⽬的：去除根管内容物，溶解组织，破坏和杀灭病原微⽣物，润滑作⽤，去除玷污层，避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义：根管冲洗液量要⾜够，每次冲洗液量应在1～2 ml 以上；次数要⾜够，每次换锉均应冲洗；冲洗的深度要⾜够，冲洗器应能疏松地进⼊根管的2/ 3 或离根尖狭窄处4～6 mm。
玷污层去除及⼄⼆胺四⼄酸( EDTA) 的使⽤：超声根管预备成型效果不⼗分明显，但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作⽤⾮常显著。超声根管荡洗与NaOCl 结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA、EDTAC 等，其中的活性成分是15 %EDTA ，研究已证实15 %EDTA 与5. 25 %次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外，含EDTA
和过氧化脲的糊状混合物，如: RC2Prep 、Glyoxide、Glyde 等是良好的根管润滑剂，在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作⽤。
(三) 根管内封药的意义
根管内封药消毒曾被认为是根管的重要步骤。很长⼀段时间，许多学者强调两次复诊之间，根管内封药消毒是根管成功的重要因素。现在的研究证实,⽬前根管消毒药物难以使根管内达到完全⽆菌;⽽且，根管内完全⽆菌也不是根管充填的必要前提。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全⽆菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作⽤，对根尖周⽆刺激,⽆全⾝性的毒副作⽤,⽆耐药性，使⽤⽅便等。根管消毒药物如酚类(CMCP) ，醛类( FC)在杀菌的同时，都有⼀定的副作⽤;Ca (OH) 2 的强pH 值具有很好的抑菌性，能够降解细菌的内毒素，同时能降低根尖周的炎症，诱导根尖周组织的愈合，使得Ca (OH) 2 类根管内封药临床应⽤更⼴泛。根管预备时，荡洗的液体也具有⼀定的杀菌作⽤。Ca (OH) 2 制剂是⽬前根管内封药的最常⽤药物，有糊状或与⽛胶混合做成⽛胶尖状。
Ca (OH) 2 糊剂的表⾯最好放⼀⼩棉球，然后再放暂封材，以便于Ca (OH) 2 的取出。封药时间为1 周。对于活髓⽛，在充分的根管预备和荡洗后也可不封药，只封⼲棉球。FC、CP 应⽤于根管内封药逐渐减少。
感应游戏机(四) 根管充填⽅法的进步
HOST 格式
严密的根管系统的三维充填是根管成功的关键。不论根尖状况如何，超填和差填都是不适当的，恰填是良好根管充填的标准。认为超填⽐差填好缺乏科学根据。根充物应以⽛胶为主，根充糊剂为辅，采⽤相应的侧压法或垂直加压法，使根充物致密。单纯⽤糊剂，特别是可吸收的碘仿类糊剂恒⽛是错误的，银尖法也已被淘汰。单⽛胶根管充填也难以获得良好的三维封闭，已少⽤。在良好的根管预备的基础上,⽬前最常⽤的⽅法为：侧压法包括冷侧压和热侧压; 垂直加压法; 热⽛胶技术如Obtura Ⅱ、Uitrafil 3D、Thermafil 等。根管充填的各类⽅法将在第三讲中详细讨论。
(五) 显微镜的应⽤
显微镜能够提供良好的视野，放⼤倍数为3～26 倍，便于精细操作，扩⼤了根管的范围并提⾼了疑难根管的成功率。显微镜在根管中的主要应⽤有寻钙化根管、打通钙化桥、寻和去除再根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖⼿术等。
六、根管与知情同意
随着⼈们⽣活⽔平的提⾼，患者在要求获得⾼质量的⼝腔科服务的同时，也更加关注⾃⼰的权利。由于根管的复杂性，出现意外的可能性较⼤，术前详细的临床检查和X线分析，将可能发⽣的问题及预后告之患者，并要求患者在知情同意书上签字是⼗分必要的。患者的投诉主要包括：诊断错误、检查不完善(如⽆术前X 线⽚) 、病历记录不全⾯、开髓⽛位错误、使⽤材料不当(如可吸收糊剂⽤于恒⽛) 、根管穿孔、器械折断、误吞(未⽤橡⽪障) 、过度超填或⽋填、下唇⿇⽊等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细⼩钙化根管、堵塞根管(根管内异物) 、弯曲根管、⽛齿错位、畸形⽛、有严重全⾝疾病的患者和智⼒障碍的患者，有条件应转诊给根管专家。知情同意书⾄少应包括的⽅法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的⽅法、不的后果、以及所需的时间和费⽤等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加，医⽣应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时，有义务让患者对⾃⼰的患病情况和效果充分理解，有思想准备与医务⼈员共同⾯对过程中出现的并发症及其他问题。
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