根管预备的基本⽅法
（techniques for root canal instrumentation）
⼀．根管预备技术的基本概念
经过髓腔预备后，根管的预备过程可简单分为根管冠2/3预备和根尖区预备。传统的根管预备⽅法是⾸先预备根尖区，然后逐步后退预备根管上部，称为逐步后退法（step-back technique）。另⼀种⽅法是先预备根管的冠２／３，然后再预备根尖区，称为冠向下法（crown-down technique）或步进法（step-down technique）。
⽆论采⽤哪种⽅法预备根管，均需达到以下⽬标：
预备后的根管应具有从根管⼝⾄根尖的连续锥度；
保持根管原始的解剖形态；
保持⾃然根尖孔的位置和形状。
根管预备技术中相关的概念
根管通畅锉（canal pa tency file）：根管预备之前⾸先要了解
整个根管的⾛向并做到根管通畅。⼀般采⽤08#或10#预弯的K锉进
⾏根管通畅；有学者主张细⼩根管锉（8＃或10#）在进⾏根管通畅
时可以超出根尖孔1mm，有利于清除残存在根尖狭窄部的感染物，
不会造成根尖周的不可逆性破坏或影响愈后，但在根管预备过程中和
预备完成以后，应保持根尖孔的通畅，同时尽量不要让器械再超出根 尖孔。
初锉（Initial apical file，IAF ）：从细⼩根管锉（08#，10#，15#，20#，25#）开始尝试，能深⼊根管达到根尖狭窄处，并在抽出时有紧缩感（sensation of tightening）的最⼤号锉，称为初锉。例如，10#锉能宽松地进⼊根管，⽆紧缩感；⽽20#锉不能达到根尖区；15#锉既能达到⼯作长度，⼜有紧缩感，15#锉即定为初锉。
主锉（Master apical file，MAF ）：根尖预备完成的最⼤号锉，⼀般根据初锉（initial file）的不同，每个⽛齿的主锉（MAF）不⼀。临床普遍采⽤的标准是主锉应⽐初锉⼤2-3号，⾄⼩应扩⼤⾄25#，便于彻底清除根管内的感染物并利于根管充填。将所有后⽛根管都预备到40#或前⽛根管都预备到80#也是错误的，会造成根管的过度预备。
根尖预备完成后，主尖锉应宽松⽆阻⼒到达⼯作长度，向根尖⽅向加压遇到阻⼒，表明有根尖⽌点形成。
回挫（recapitulation file）：根管预备过程中，在换下⼀号锉
预备之前，可以使⽤⼩号锉再次到达根管全长，以达到消除台阶、保
吸波持根管通畅、带出残屑的作⽤。当做根尖部预备时，可使⽤初锉或
前⼀号锉回挫；当做逐步后退和根管上2/3预备时，可以采⽤主锉回挫。
⼆. 根管预备的基本技术
根管预备的技术⽅法很多，主要介绍逐步后退法（step-back technique）和冠向下⽅法（crown-down technique）或步进法（step-down technique）。
伸缩杆
1．逐步后退法（step-back technique）
Walton和Weine等⼈最早采⽤逐步后退法（step-back technique）
预备根管。国内外⽛科学校均将逐步后退法（step-back technique）作
为基本的根管预备⽅法教授学⽣，这种⽅法主要适⽤于直根管和轻度
插图5-3-4-1 步退法预备（提供给绘图室绘制）
逐步后退法预备步骤：
（1）根尖区预备（apical instrumentation）：在做根尖区预备前，⾸先探查和通畅根管。采⽤细⼩的不锈钢锉
（08#，10#，15#），预弯后尖端蘸上润滑剂（EDTA，Glyde,RC-prep等），往返旋转（watch-winding）2-3次，然后提拉出来；直到预弯的锉达到⼯作长度，并能⽆阻⼒地进出根管。然后更换⼤⼀号的根管锉，主锉MAF应⽐初锉IAF⼤2-3#，⾄少预备到25#。注意根管润滑剂（lubricant）和⾜够的冲洗液（copious irrigation）的使⽤，并注意回挫（recapitulation）。 ⼀些研究者认为主锉⽐初锉⼤3#并不能完全清洁根管，初锉确定的准确性常常受到根管冠部的阻⼒、根管弯曲钙化、根管形态不规则等因素的影响，有时并不能完全反映根尖狭窄处的直径。根据离体⽛的根尖狭窄处的直径测定的⼀些研究，推荐根尖区主锉⼤⼩见下表5－3－4－1。
表5－3－4－1推荐根尖区主锉⼤⼩
（recommended sizes for final apical preparation）
（2）根管中部预备：当根尖区预备完成后，每增⼤⼀号根管锉，进⼊根管的长度减少1mm，称为步退1mm。当MAF⼩于60#时，⼀般做3－4mm的后退预备。如果MAF⼤于60号，后退扩⼤2号即可。逐步后退时，每次可以⽤主锉回挫，以维持根管通畅，防⽌根管堵塞。⼀些学者也提出了改良的⽅法，步退时可以每次步退0.5mm，这样更加利于加压充填。
（3）根管冠部的预备：⽤GG钻（1-6#）作冠部2/3的预备，常⽤的GG钻为2#⾄4#，只适⽤于根管直的部分。GG钻2#应达到不少于距根尖6mm，不超过⼯作长度的2/3，仅限于根管弯曲的上部；GG 钻3#进⼊深度⽐GG钻2#短2-3mm；GG钻4#只⽤于根管⼝部分的成形。冠部根管扩⼤后，再⽤主尖锉（MAF）回挫根管，以使管壁光滑，根管通畅。
逐步后退法的优点：
（1）是最常⽤的根管预备⽅法，安全有效，简化了根尖段预备的难度不易造成根尖损伤。（2）根管上段敞开，同时根尖⼜保持⽐较窄，便于充填⼜不会引起超充。
缺点：（1）器械与根管接触⾯积较⼤，操作者在预备根管时耗时费⼒。（2）冠⽅阻⼒不去除时，根尖区易有⼤量的碎屑堆积，根尖预备较为困难。（3）器械运动容易形成“活塞运动”，残屑易推出根尖孔，引起术后不适。
2．冠向下预备法（crown-down technique）
炉灶节能器
Marshall 1980提出冠向下预备法，这种技术根据外科清创原则，先进⾏根管冠部的清理和成形，然后再进⾏根尖区的预备。根管冠2/3的预备可以采⽤机⽤旋转器械预备（engine-driven rotary instruments）或⼿⽤器械预备（hand instruments）。（1）根管冠2/3的预备⽅法(coronal 2/3 preparation)：
可采⽤逐步后退法或冠向下预备法，逐步后退法可以应⽤⼿⽤锉和G形扩孔钻（Gates-Glidden drill,GG钻）完成，⽽冠向下预备可采⽤镍钛旋转器械。
A.⼿⽤器械预备（hand instruments）：
应⽤⼿⽤器械预备根管冠2/3，最好采⽤平衡⼒法去除根管冠部的⽛本质。平衡⼒法的⼀个循环由三个步骤组成：往返30－60
度旋转将锉插⼊根管遇到阻⼒后，顺时针旋转锉针45-90度，使锉的纹理
切⼊⽛本质；然后在逆时针旋转过程中压住锉柄，防⽌回退，将咬住的⽛本质切割下来。步骤1和步骤2可重复操作2-4次，随后将根管锉顺时针旋转并提出，带出⽛本质碎屑。采⽤平衡⼒法预备，术者应选择尖端安全（safe-ended，non-cutting）的根管锉，从30#-60#逐步扩⼤根管上2/3。
抽油机示功图B．G形扩孔钻（Gates-Glidden drill）预备：
应⽤GG钻预备根管冠2/3也能获得良好的根管冠部通道。GG 钻进⼊根管前，⼀定要⽤10#，15#根管锉探查和通畅根管，如果GG 钻1#进⼊根管有困难时，应初步预备根管，再使⽤GG钻进⼊。⼀般来说，GG1#进⼊根管16-17mm；GG2#，GG3#后退2-3mm；GG4#进⼊根管⼝下2-3mm；GG5#，GG6#仅作根管⼝以上部分预备，便于髓腔与根管⼝形成直线通道。GG钻勿进⼊根管的深部，避免过度去除⽛本质，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶颈样预备（coke bottle preparation）。
C．旋转机⽤镍钛器械（rotary instruments using nickel titanium）：旋转机⽤镍钛器械是预备根管冠2/3的有效器械，术者可采⽤Profile 0.04或0.06锥度的根管⼝成形钻（orifice shaper）；Hero642的0.06和0.04锥度的镍钛锉；GT旋转锉；Protaper 旋转锉；也可将各种器械结合应⽤。
机⽤旋转镍钛器械的预备原则：
建议先⽤⼿⽤器械通畅根管，便于旋转器械的进⼊，机⽤镍钛器械不适合应⽤于过度弯曲，双重弯曲，根管融合，根管分叉的根管。
在使⽤中要限定器械的旋转速度和扭距，严格器械的使⽤顺序，避免
过度⽤⼒，及时更换，防⽌器械的折断。
（3）根尖区预备（apical third preparation steps）
影视烟火在进⾏根管根尖1/3预备之前，⼀定要采⽤X线和/或电测法获
得准确的⼯作长度，才能进⾏根尖区的预备。
A. ⼿⽤器械预备⽅法：
可采⽤逐步后退法预备根尖区。
B.镍钛旋转器械预备法
镍钛器械包括Profile ，Her0642和Protaper等。旋转机⽤镍钛器
械应采⽤冠向下预备⽅式。每次换锉，要充分冲洗，⽤⼿⽤器械再次
探查根管，去除残屑，保持根管畅通。
冠向下预备法（crown-down technique）的优点：
（1）冠部阻⼒的去除，使术者在根尖部预备时易于获得较好的
⼿感；（2）冠部根管开敞利于冲洗液进⼊根管的深部，使冲洗更完善；（3）根尖区预备前已去除了⼤部分根管感染物，可以减少根尖残屑
推出根尖孔，降低术后的并发症发⽣；（4）便于根管长度的测定，可
以获得更加准确的⼯作长度。
但冠向下预备法需要术者较好的⼿感和判断⼒，否则容易出现过
度预备，形成台阶和侧穿。
机⽤旋转镍钛器械根管预备（rotary nickel titanium instruments）
由于不锈钢器械的刚性特点，使⽤不锈钢器械预备弯曲根管，会出现根管的偏移，出现台阶，根管根尖部拉开，侧穿等；镍钛器械由于其超弹性和较低的弹性模量的特点，克服了不锈钢器械的⼀些缺点，可以更好地顺应根管形态。机⽤镍钛器械包括Profile锉，Protaper锉，GT 锉，Quantec锉系统，Lightspeed锉，Hero642等不同系列。以下简单介绍Profile锉，Hero642锉和ProTaper锉。
（1）Profile 0.04/0.06锥度和Profile根管⼝成形锉（profile 0.04/0.06 rotary instruments and profile orifice shapers）
Profile 0.04/0.06镍钛器械根管预备建议转速为250-300转/分钟，采⽤冠向下预备⽅法。Profile根管⼝成形锉（Profile OS）可以替代GG钻，做根管冠2/3的预备。Profile 0.04锥度⽤于细⼩根管和根尖区
预备，Profile 0.06锥度⽤于根管的冠部预备和下磨⽛的远中根管，上磨⽛腭根管的预备；不同锥度的器械也可结合应⽤。
（2）ProTaper 镍钛旋转锉（Protaper rotary instruments）
ProTaper 镍钛旋转锉有3根成形锉（shaping file）和3根完成锉（finishing file），同⼀根锉具有多个不同的锥度。Sx类似于GG钻，做根管⼝的成形；S1 预备根管的冠中部1/3；S2预备根管的中下1/3；S1和S2对根尖区预备也有帮助。F1，F2，F3⽤于根尖区的预备和完成。亦采⽤冠向下预备技术，操作相对简单，建议转速为250-300转/分钟。
（3）Hero642镍钛旋转锉（Hero642 rotary instruments）
Hero642镍钛旋转锉共有3个系列（#30，#25，#20），每个系列各有3种锥度的锉，0.06锥度的锉⽤于根管冠1/2-2/3的预备，0.04和0.02锥度的锉⽤于根尖1/3的预备，使⽤者根据根管的预备难度选择不同系列的锉进⾏预备，采⽤冠向下预备技术，建议转速为500-600转/分钟。
3．步进法（step-down technique）
步进法结合了步退法（step-back）和冠向下法(crown-down)的技术特点，1982年Goerig提出后，在临床主要适⽤于弯曲根管的预备。
具体的步骤如下（1）冠部预备：髓腔预备后形成进⼊根管⼝的直线通道。探查通畅根管后，⽤H或K锉预备⾄25#达到根管冠2/3部位，器械进⼊深度⼤约在16-18mm，遇到阻⼒处，限于根管弯曲部以上，注意勿向根尖向⽤⼒。器械应向远离根分歧⽅向预备，朝向弯曲外侧预备，这种⽅法也被称作反弯曲预备⼿法（anticurvature filling）。然后⽤GG钻2-4#开敞根管上2/3。⼀般来说，GG 钻2# 插⼊14-16mm,
3#插⼊11-13mm （短于#2进⼊深度2mm-3mm）；GG4#进⼊根管⼝下2-3mm；临床医⽣应根据临床表现和术前X线⽚及根管探查情况了解根管的解剖形态和弯曲度，指导GG钻进⼊根管的深度。
（2）根尖区预备
可以采⽤逐步后退法的根尖预备步骤，注意在根尖预备前，应准确确定⼯作长度，再进⾏预备。
图5-3-4-2 步进法预备步骤(step-down) 插图图5-3-4-2 步进法预备步骤(step-down)（交林冠华绘图）
三．根管预备完成后的标准（criteria of finishing preparation）
为了获得严密的三维充填，根管预备后形成良好的锥度和根尖狭窄区。预备后的根管应满⾜以下标准：与MAF 相应的侧压器应能⾃如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区有明显的根尖⽌点形成（apical stop）；根尖狭窄区通畅⽆碎屑沉积；根管壁光滑⽆台阶；根管冠2/3具有⾜够的锥度，⼤于⽛胶的锥
度和相应的侧压器的锥度；主⽛胶尖照相显⽰能达到⼯作长度，并与根尖区有紧缩感。
本节⼩结：
1. 要完成良好的根管清理和成形，⾸先应熟悉⽛根和根管的解
剖形态；建议采⽤X线平⾏或/和偏移投照技术；形成良好的进
⼊根尖1/3的直线通道；
2.选择与根管长度相应的根管锉，以利于获得良好的⼿感；不锈钢锉应预弯，采⽤往返旋转和短程提拉⽅式预备根管；顺序使⽤根管预备器械，⼩号器械应充分预备后再换⼤号器械；使⽤H锉前，应先⽤同⼀号K锉预备；注意回挫，并保证根管⾜够的冲洗；
3．保持⼯作长度，参考点和⽌动⽚位置要固定；对⼯作长度有疑问，⼀定要重新拍摄X线⽚；诊断丝照相时应插⼊不⼩于10#锉的锉针，利于分辨锉尖端在根管内的位置；
4．弯曲细⼩根管应避免过度预备；根管初始预备⾄少要到25#，便于拔髓针和冲洗液进⼊以去净根管内的感染物；在根管预备过程中应注意每⼀个细⼩变化，及时发现和解决问题。
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