痔疮

混合痔

一、基础研究

（一)中医病因病机研究

痔的形成是在脏腑本虚基础上，受到各种诱因影响，造成脏腑阴阳失调，四气郁滞，气血下坠，经久形成痔。尽管病因不同，但病变则是一致的。如张有生认为痔的内因是气血虚损，外因是四气相合乘虚而入。因先天禀赋素虚、小儿久泻久痢、妇人生育过多、老人气血衰退，致气血不足，气虚则下陷，无以摄纳而致痔脱不纳；血虚则生燥，致燥热内结耗伤津液，无以滑润大肠，大便干燥，排便努挣，致肛门气滞血瘀，结滞不散而成痔。气血亏虚，风湿燥热四气乘虚而入。风性善行，风多夹热，风热下冲，热伤肠络，血不循经而下溢；饮食不节，恣食肥甘损伤脾胃，致湿邪内结，或因坐卧湿地、久居雾露潮湿之处，致湿邪外侵，湿与热结，湿性重下，下注肛门，致气血纵横，经络交错而成痔。恣食醇酒、过食辛辣之品，或因气候干燥，致燥热内结，耗灼津液，无以滑润大肠，致大便干结，便结努挣，裂伤肛门而形成痔。

田景明认为偏嗜辛辣、便秘或腹泻以及腹压增加是产生痔的诱因。因辛辣之品性热，过嗜则胃肠燥热内生而大便易结，燥热之气下冲肛肠，或因泻痢而致湿热下注肛肠，久而成痔。便秘时用力努挣使腹压骤升，加重了痔静脉血流障碍。泻痢时因便次增多和炎症刺激，导致静脉充血，久站或久坐等因素均可使气血纵横、经络交错，流注肛门久而成痔。

（二)西医发病机理研究

痔的发病机理至今尚未完全明确，很多学者从不同的侧面提出了各自的观点，归纳起来主要有以下几种学说：

1高度规、静脉曲张学说

早在Galen和Hippocrates时期，就有人注意到痔组织中有扩张的静脉丛，并提出痔是上皮下静脉扩张所致。对静脉曲张的原因，从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上、下静脉丛壁薄，末端直肠粘膜下组织松弛，加上人的直立体位液体静力压的作用及腹压增高的因素，都可使直肠静脉回流发生障碍而迂曲扩张成痔。

电网谐波治理装置Lord (1969)认为，痔静脉扩张与肛管壁内纤维带的存在有关，由于纤维带的收缩造成肛管

狭窄，致使粪块通过时括约肌不能完全松弛，粪块只能在压力下挤出，因而痔静脉丛在纤维带与粪块之间受到挤压，引起充血扩张而成痔。宫崎治男（1976)发现直肠上、下动脉及肛门动脉的终末走行都集中在齿线附近。这些细小的动脉在齿线的粘膜下层与相应的小静脉以直接吻合方式相连接。可扩张而形成痔。

综上所述，静脉曲张学说主要是根据在痔组织内观察到有扩张的静脉这一事实而提出的。但是许多学者的研究证明，从初生婴儿到健康成人，痔静脉丛的静脉扩张现象都是恒定存在的，并指出此处的扩张静脉是正常结构。因此，尽管静脉曲张学说流行很久，但目前有越来越不为人们重视的倾向。

2、肛垫下移学说

肛门衬垫是位于肛管和直肠粘膜下的一种组织，简称肛垫，是由Thomson(1975)首先命名的。肛垫借“Y”形裂沟分为三块，其位置是右前、右后和左外。肛垫由扩张的静脉（窦状静脉)、平滑肌（Treitz肌)、胶原纤维和弹性结缔组织纤维组成。其中Treitz肌是肛管支持组织的重要成分，Treitz肌位于直肠下段粘膜与内括约肌之间。其分布方式有三种：①呈网状缠绕痔静脉丛，构成静脉的支持架；②放散于肛周皮肤；③绕内括约肌下缘或穿其最下部肌

束与联合纵肌再次联合。Treitz肌厚约1～3mm，含大量弹性纤维，是一种纤维肌性组织，对直肠柱起重要支持作用，可防止粘膜组织脱垂。正常情况下，肛垫疏松地附着在肠壁肌肉上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂。Thomson认为肛管右前、右后和左侧的粘膜皱襞呈垫状增厚，与痔的好发部位相似，当肛垫增大、松弛或脱垂时即产生痔的症状。等（1992)的研究结果也支持这一学说，他们对痔手术切除标本进行观察并发现：①痔多见于肛垫部位；②痔组织中除了发生血管的变化外，还出现支持和稳定肛管的结缔组织、肌组织等的病变。此外，他们采用损伤肛门神经造成括约肌功能下降的家兔内痔模型，说明肛垫处所受力的平衡失调是肛垫病变下移的根本原因。根据肛垫下移学说，许多临床现象可得到合理的解释，痔的产生与过度用力排便或不规则的排便习惯有关，可能是由于便硬或粪块过大，排便时过度用力将衬垫推出而成痔。过度用力排便也会使痔静脉压增高造成衬垫充血下移。若经常用力排便，将导致Treitz肌伸展甚至断裂，引起间歇性的以至永久性的衬垫脱垂。衬垫一旦脱垂必然导致痔静脉回流障碍（肛门关闭时)，痔块充血增大造成复位困难，容易引起血栓形成；用注射疗法和套扎疗法成功地脱垂性痔的原理，可能是使衬垫纤维化和使它的体积缩小之故。由于各种论据都支持肛垫下移形成痔的学说，目前该学说已引起人们的重视。根据此学说原理设计的痔的疗法，在临床上也获得良好的效果。

3、痔静脉泵功能下降学说

丁义山等（1990)对肛管直肠微血管树脂铸型，扫描电镜观察发现：在肛管直肠部肌层的微血管中，微动脉直径为30～40μm，微静脉直径为40～50μm，其动、静脉血管口径比值约1∶1。在粘膜下层的微血管中，微动脉直径为50～60μm，微静脉直径为100～300μm，粗者可达500μm，其动、静脉直径比为1∶16～10，粘膜下层微静脉与肌层微静脉血管口径比为25～125∶1，这些粗大静脉中的血液将要回流到直径是它1∶25～121的微静脉中去，即在局部形成小静脉→大静脉→小静脉这一与人体静脉回流规律（小静脉→中静脉→大静脉)相反的现象。丁义山等将这一局部回流单位及回流功能称为“痔静脉泵”。由于痔静脉泵不能自主收缩泵血，其泵循环灌流血液主要依靠：①动脉、静脉压力差驱动血流；②痔静脉泵周围肌肉、结缔组织的弹性张力驱逼泵体排出血液；③人体活动时臀部肌肉、脂肪直接压迫泵体协助排血；④下腔静脉的负压协助泵出口易于排血。丁义山等将这些动力因素统称为泵驱动力。如果泵驱动力下降、泵灌流不良、泵排出口静脉压升高，均会导致不同程度的泵功能下降。早期的泵功能低下，使痔区静脉代偿性扩张、淤血。若长时间的泵内高压淤血，泵壁扩张，泵内血流缓慢、粘稠度增加、泵缺氧、酸血症，易致厌氧菌感染，使泵壁、泵体及临近支持固定衬垫的结缔组织系统受到影响，出现炎症、静脉壁破损、出

血，结缔组织松弛，弹力下降等，如果影响泵功能下降的因素得不到纠正，将引起痔静脉泵体出现血管衬垫组织疏松，结构松弛，纤维化增生，体积增大，并且使支持、固定衬垫系统的组织结构过度伸张、脆化、断裂和分离。在长时间用力排便努挣下，致使衬垫下移形成痔。

目前为阐明痔的发病机制的学说很多，除了上述的几种主要学说之外，还有血管增生学说、肛管狭窄学说、括约肌功能下降学说、细菌感染学说和直肠肛管失衡学说等等。其中肛垫下移学说在各学说中占很重要的地位。

二、临床研究

（一)辨证论治研究

1、按脏腑相关理论辨证论治

张时礼、李忠娥等根据肺与大肠相表里关系，认为肺气壅实，宣降失司，大肠经络之气亦失于宣通，气滞血瘀，肠道燥热内生为患。故以麻杏石甘汤加味宣通肺气进而调整大肠气机，使气通血活瘀散，嵌顿痔获得满意疗效。徐永海根据《内经》“肾司二便”理论，

对肾虚泄泻日久诱发的外痔肿痛从肾论治，以温肾涩肠之方药而获效。另外，尚有痔疮从肝论治的个案报道。

2、从瘀论治

运用活血化瘀法痔病是临床研究的热点。雷保余等认为：痔的主要病机是瘀血，湿、热、风、燥是导致瘀血浊气积于大肠的根源。在治法上应以虚、实为纲，按风、燥、湿、热审证求因，常用方剂有凉血地黄汤，止痛如神汤，内疏黄连汤和补中益气汤。顾和熙对包括炎性外痔、嵌顿内痔的急性肛门肿痛进行辨证时，认为气滞血瘀、经络不通是主因，将病例按热毒炽盛和湿热瘀滞两型分别以清热解毒、活血消肿和清热利湿、活血化瘀法，前者予黄连解毒汤或仙方活命饮，后者予三妙丸加减，强调在中应十分注意活血化瘀药的运用。牛治君等以大黄牡丹汤加味嵌顿性内痔30例，服药72小时后均治愈，嵌顿痔平均复位时间1.67天，而对照组口服抗生素SMZ 72小时后无一例痊愈，嵌顿痔平均复位时间7.3天，两组有显著差异。他们认为嵌顿性内痔主要症状是疼痛，因此“不通”是病因。大黄牡丹汤方中的大黄走而不守，荡涤积聚。可刺激大肠增强蠕动，促进排便，以改善直肠部血液循环及降低毛细血管通透性。加芒硝、桃仁、牡丹皮、红花、地榆软坚散结

低频声波吹灰器、破血祛瘀、凉血散血，可加强大黄活血化瘀功效，诸药合用有清热解毒、泻热破瘀、理气开郁、散结消肿之效用，腑气一通，六腑恢复了其通降下行的正常功能，直肠部血液循环得以改善，痔核内的气滞血瘀也因通里攻下后肛门括约肌痉挛解除而被疏散。

（二)专病专方研究

1、槐实止痛汤槐实50g，栀子20g，地榆炭20g，当归尾15g，泽泻15g，大黄15g，黄柏15g，荆芥炭15g，苍术15g，防风15g，秦艽15g，白芷15g，桃仁10g。内服混合痔150例，其中二期内痔并炎性外痔78例，显效52例，有效26例；二期内痔并血栓外痔33例，显效19例，有效14例；二期内痔并结缔组织外痔12例，显效4例，有效8例；三期内痔并静脉曲张外痔27例，显效17例，有效10例。后随访1年，23例复发，复发率为15.3%。

2、加味活络效灵丹当归15g，丹参15g，生没药15g，生乳香15g，黄芩10g，槐花10g, 地榆6g，生地黄15g，金银花15g，鱼腥草15g。痔疮肿痛280例，服药1疗程（3天)，治愈154例，好转136例。

3、无花果荆芥炭汤无花果12g，荆芥炭10g，金银花10g，怀山药10g，生地黄10g，玄参10g，当归10g，牡丹皮10g，槐花10g，栀子10g，甘草3g。痔疮出血51例，用药3～5剂，显效36例，有效13例，无效孕妇袜2例。

加热膜

4、痔血服洗方鱼腥草15g，仙鹤草15g，地榆炭10g，荆芥炭10g，茜根炭10g，当归10g, 白术10g，赤芍10g，薏苡仁20g，黄柏12g，苦参6g。内痔出血，3天为1疗程，1疗程内止血者65例，两疗程内止血者7例。

（三)外治法研究

光电限位开关1 . 熏洗法陶淑芬等用祛毒汤（马齿苋、甘草、五倍子、枳壳、侧柏叶、芒硝、当归、红花、川芎)熏洗痔疮，每天2次，7天1疗程，并与PP溶液熏洗作对照，结果祛毒汤组在缓解症状方面优于对照组（P<0.05)。杨光等用熏洗1号(金钱草、黄柏、玄明粉、明矾、乳香等药制成的浓缩混悬液)以肿痛为主症的痔疮患者146例，并与PP溶液熏洗作对照，结果显效104例，有效42例，总有效率为100%，优于对照组的60.3%(P<0.01)。陈凤兰等用痔瘘洗剂1号（大黄、芒硝、白及、马齿苋)熏洗混合痔120例，结果痊愈2例，显效80例，有效35例，无效3例，总有效率97.5%，明显优于PP溶液熏洗组（66.7%)。