＿___＿_____＿__＿_＿_______＿__医院
神经内科入院记录
姓名 | | 男 女 | 年龄 | | 科别 | | 病区 | | 床号 | | 住院号 | |
民族 | | 婚 否 | | 职业 | | 住址 | |
出生地 | | 入院日期 | | 记录日期 | | 病史称述者 | |
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主诉(代主诉)：
现病史:
既往史：平素健康状况:
高血压:无 有 脑卒中：无 有
糖尿病：无 有 心脏疾患:无 有
高脂血症：无 有 睡眠呼吸暂停:无 有
外伤史:无 有
手术史:无 有
输血史:无 有
药物过敏史:无 有（药物名称)
预防接种史：
其他疾病史：无 有
数字电视伴侣个人史：吸烟史：无 有(量与时间)
饮酒史:无 有(量与时间)
史:无 有(品种、量及时间)
寄生虫疫水接触史：无 有
婚姻史:
月经史 生育史:
其他:
家族史:无 有
一 般 检 查
T ℃ Ｐ 次/分 R 次／分 BＰ(左、右) / 、 / mｍＨg
一般情况：发育：正常 不良 营养:好 中 差 皮肤粘膜:红润 温暖 苍白 厥冷
压疮:无 有(分布 )
水肿:无 有(分布 ）
皮疹：无 有（分布 ）
全身浅表淋巴结肿大:无 有(分布 ）
头颈部:滑水鞋五官形状:正常 畸形 气管偏移 无 有（左 右）
甲状腺肿大：无 有 其它:
颈部血管杂音：无 有
呼吸音：清晰 粗糙 干啰音 湿罗音 部位
绗缝被 心率: 次/分 节律:齐 不齐
病理性杂音：无 有
腹 部：肝脾肿大:无 有
腹部包块：无 有
腹部压痛:无 有 反跳痛:无 有
肛门及外生殖器:无异常 未查 异常
脊柱四肢：正常 异常
周围血管情况：正常 异常
神 经 系 统 检 查
意识：清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 其他 定向力:正常 障碍（时间 地点 人物) 计算力:
记忆力:正常 减退（远记忆 近记忆 瞬间记忆) 左右利手：左 右 语言功能:正常 失语（感觉性 运动性 混合性 其他) 构音障碍：无 有 脑神经：Ⅰ 嗅觉:正常 异常
Ⅱ 视力:正常 异常
视野:正常 异常
眼底：正常 异常
Ⅲ Ⅳ Ⅵ bbzs上睑下垂:无 有（左 右) 眼裂：等大 不等大
瞳孔大小:等大 不等大 左 ｍｍ 右 mｍ 形状:圆 不圆
直接光反射:正常(左 右) 迟钝(左 右） 消失（左 右) 间接光反射:正常（左 右) 迟钝（左 右) 消失(左 右)
眼球位置：正常 异常 眼球运动:正常 异常
Ⅴ 面部感觉：正常（左 右） 异常(左 右）
运动:下颌偏向：无 有（左 右) 颞咬肌萎缩: 无 有(左 右)
咀嚼肌力:左:正常 无力 右:正常 无力
角膜反射:正常 迟钝(左 右） 消失(左 右）
Ⅶ 皱额：正常 额纹变浅(左 右) 额纹消失（左 右)
闭目：正常 受限（左 右) 不能（左 右）
鼻唇沟:对称 浅(左 右) 示齿:正常 不能 口角偏向（左 右)
Ⅷ 听力:正常 减弱（左 右) 丧失(左 右) 耳鸣:无 有(左 右）
眩晕:无 有 眼球震颤:无 有
Ⅸ Ⅹ 发音：正常 构音障碍 声音嘶哑 吞咽:正常 困难 鼻饲
软腭运动:正常 减弱(左 右) 不能(左 右）
咽反射： 正常 减弱（左 右) 消失(左 右）
Ⅺ 转颈:正常 无力 肌萎缩 耸肩:正常 无力 肌萎缩
700755Ⅻ 伸舌:正常 受限 偏斜（左 右) 舌肌萎缩:无 有（左 右)
感觉功能:浅感觉：痛觉（减退 消失 过敏)；温度觉(减退 消失 过敏);
触觉（减退 消失 过敏)
深感觉:关节位置觉(正常 减退 消失）;振动觉(正常 减退 消失)
皮质感觉:正常 异常
Lａseｑue征:左(— +）；右(- ＋） 神经干压痛:无 有(部位 ）
四肢肌力:
轻瘫试验: 上肢平伸试验:左(— ＋）；右(- +)
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