赵青娥，于岩，张亭，李容娇
(解放军联勤保障部队第983医院急诊科，天津300400)
摘要：目的分析院内心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation ,CPR )患者窦性心律恢复的相关影响因素㊂方法回顾
性分析2013年1月至2019年12月在我院接受CPR 抢救患者的临床资料㊂根据CPR 后的患者结局，分为窦性心律恢复组(恢复组)和窦性心律未恢复组(未恢复组)㊂比较两组患者的临床资料，使用多变量Logistic 回归分析影响患者窦性心律恢复的影响因素，并利用影响因素构建预测窦性心律恢复的ROC 曲线㊂结果共纳入患者344例，其中恢复组130例，未恢复组214例㊂多变量Logistic 回归分析显示，患者CPR 前24小时内的红细胞计数(OR =1.304,P =0.019)㊁抢救时间(OR =0.954,P =0.000)和去甲肾上腺素使用剂量(OR =2.143,P =0.024)是CPR 后窦性心律恢复的影响因素㊂其中抢救时间预测CPR 后窦性心律恢复具有较高价值，其AUC =0.87，最佳预测切点为34min ㊂结论CPR 前的红细胞计数㊁CPR 抢救时间和去甲肾上腺素的使用是CPR 后窦性心律恢复的重要因素㊂ 关键词: 心肺复苏; 急救; 窦性心律; 自发循环; 影响因素 中图分类号:R541 文献标志码:A 文章编号:1001-5248(2020)10-0019-04
作者简介：赵青娥(1973-)，女，硕士研究生，主治医师㊂从事急危重症研究㊂
目前世界范围内由心脏骤停造成的心源性猝死约占全部死亡原因的15-20%〔1〕㊂而真实世界中，心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)的成功率无论在院内还是院外都较低〔2-3〕㊂机体自主循环恢复是CPR 成功的主要标志，这其中窦性心律恢复和维持是CPR 成功的关键〔4〕㊂然而，目前国内外关于CPR 的研究更多是关注具体干预方法或临床结局上，很少有研究关注住院患者CPR 后窦性心律恢复及其相关因素的研究㊂基于此，我们回顾了我院进行CPR 抢救患者临床资料，以期分析心肺复苏患者窦性心律恢复相关因素，进一步指导患者评估和急救㊂
1 资料与方法
1.1 患者一般资料 回顾性分析2013年1月至2019年12月在我院急诊科㊁心内科重症监护室㊁重症监护室接受CPR 抢救的患者临床资料㊂纳入患者CPR 抢救需符合国际心肺复苏指南操作要求〔5〕㊂排除标准:(1)年龄小于18岁;(2)孕妇及妊娠期女性;(3)临床数据严重不足，病历系统中关键数据缺失㊂1.2 临床资料 收集患者的临床资料包括：年龄㊁性别㊁既往史(高血压，糖尿病，冠心病，心房颤动，药物使用，吸烟饮酒史等)㊁入院时的基础生命体征(体温㊁心率㊁呼吸频率血压)㊁主要诊断和入院情况(根据经验分为轻㊁中㊁病重和病危)㊂入院后的实验室检查包括：血常规，肝功能〔谷丙转氨酶(Ala⁃
nine aminotransferase,ALT)㊁谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)〕㊁肾功能，电解质，血
脂，凝血功能〔血浆凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)㊁国际标准化比值(International normalized ratio,INR)㊁凝血酶原活动度(Prothrombin activity,PTA)㊁活化部分凝血活酶时间(Activated partial thrombo⁃plastin time,APTT)㊁凝血酶时间(Thrombin time,TT)㊁D-二聚体(D-Dimer)〕，心肌复合物㊁B 型钠尿肽(B -type natriuretic peptide,BNP)等㊂收集CPR 过程中的相关处理(如气管内插管㊁电除颤等)及使用药物情况,CPR 后患者存活情况及其相关指标，包括窦性心律恢复情况及维持时间，自主呼吸恢复情况，抢救时间及抢救后生命体征等㊂
1.3 患者窦性心律恢复判断及分组 根据CPR 后患者心电图判断是否恢复窦性心律，并根据窦性心律是否恢复分为：窦性心律恢复组(下称 恢复组”)和窦性心律未恢复组(下称 未恢复组”)㊂
1.4 统计分析 使用SPSS19.0软件对研究数据进行统计分析㊂计数资料(如性别㊁并发症人数等)用例数(%)进行描述，组间差异采用χ2检验；当理论频数<1时使用Fisher 精确概率法㊂符合正态分布的计量资料采用平均值±标准差描述，两组间差异使用t 检验，不符合正态分布的定量资料采用中位数(1/4M,3/4M)进行描述，组间差异使用秩和检验㊂使用多因素Logistic 回归分析窦性心律恢复的影响因素，并使用ROC 曲线分析有意义影响因素对窦性心律恢复的预测价值，并计算其ROC 曲线下面积(Area Under Curve,AUC)㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂
2 结果
2.1 患者一般资料情况 根据纳入及排除标准，最终纳入患者344例其中，窦性心律恢复组130例，窦性心律未恢复组214例㊂入院时恢复组患者较未恢复组有更低的冠心病史(P=0.028)㊁更高的收缩压
(P=0.027)，两组间其他一般资料差异无统计学意义，详见表1所示㊂
表1 窦性心律恢复组与未恢复组入院时
一般资料对比
项目恢复组(n=130)未恢复组(n=214)t/χ2值P 年龄(岁)67.43±15.2768.95±16.470.8530.394性别(男/女)79/51132/820.0280.866入院时病情0.7570.860 轻(%)102(78.46%)161(75.23%)
中(%)24(18.46%)43(20.09%)
病重(%)3(2.31%)7(3.27%)
病危(%)1(0.77%)3(1.40%)
入院意识状态0.4770.788 意识正常(%)74(56.92%)128(59.81%)
嗜睡(%)34(26.15%)49(22.90%)
昏迷(%)22(16.92%)37(17.29%)
吸烟史(%)38(29.23%)56(26.17%)0.3820.537饮酒史(%)19(14.62%)19(8.88%) 2.7090.100糖尿病史(%)28(21.54%)54(25.23%)0.6080.435高血压史(%)53(40.77%)98(45.79%)0.8290.362冠心病史(%)41(31.54%)93(43.46%) 4.8320.028房颤史(%)15(11.54%)31(14.49%)0.6070.436脑梗史(%)29(22.31%)34(15.89%) 2.2280.136阿司匹林服用史(%)11(8.46%)17(7.94%)0.0290.865收缩压(mmHg)126.40±37.43117.47±35.46 2.2170.027舒张压(mmHg)73.85±20.9369.59±20.48 1.8550.064心率(次/分)96.73±27.9896.11±27.350.2020.840呼吸次数(次/分)22.70±8.5122.21±8.430.5210.603体温(℃)36.40±3.4236.67±0.86 1.1000.272主要诊断15.8740.197 冠心病(%)28(21.54%)73(34.11%)
心律失常(%)3(2.31%)6(2.80%)
心力衰竭(%)4(3.08%)3(1.40%)
心脏瓣膜病(%)4(3.08%)5(2.34%)
肺部感染(%)14(10.77%)26(12.15%)
慢性支气管炎(%)6(4.62%)18(8.41%)
消化道出血(%)4(3.08%)3(1.40%)
脑出血(%)8(6.15%)8(3.74%)
脑梗死(%)11(8.46%)9(4.21%)
恶性肿瘤(%)4(3.08%)6(2.80%)
慢性肾功能不全(%)5(3.85%)4(1.87%)
脓毒症(%)10(7.69%)8(3.74%)
其他(%)29(22.31%)45(21.03%)2.2 CPR前24小时内生化学指标对比 恢复组患者CPR前24小时内的总胆红素㊁直接胆红素㊁乳酸脱氢酶和乳酸脱氢酶同工酶均低于未恢复组，肌酐水平高于未恢复组(P<0.05)㊂两组其余指标差异不明显，详见表2㊂
2.3 CPR过程中的相关指标对比 恢复组患者抢救前的SPO2高于未恢复组(P<0.05)，恢复组患者的总抢救时间㊁阿托品使用次数和总量㊁肾上腺素使用次数和总量均低于未恢复组(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义，详见表3㊂
2.4 影响CPR后窦性心律恢复的多因素Logistic 回归分析 将上述可能影响CPR后窦性心律恢复的因素，纳入多因素Logistic回归结果分析可见，患者CPR前24小时内的红细胞计数(OR=1.304, P=0.019)㊁抢救时间(OR=0.954,P=0.000)和去甲肾上腺素使用剂量(OR=2.143,P=0.024)是
CPR后窦性心律恢复的影响因素，见表4㊂
表2 CPR前24小时内生化学指标对比
项目恢复组(n=130)未恢复组(n=214)t值/Z值P值红细胞计数(1012/L) 3.92±1.29 3.66±1.21 1.8840.060血红蛋白浓度(g/L)109.61±29.30109.04±27.440.1820.856红细胞压积(%)34.19±9.1533.76±9.300.4180.676中性粒细胞(109/L)10.81(4.73,19.59)10.50(4.25,19.20)0.2980.766白细胞(109/L)12.66(4.56,22.26)13.15(4.71,24.75)0.3930.695嗜酸性粒细胞(109/L)0.48(0.21,1.53)0.48(0.24,1.45)0.000 1.000嗜碱性细胞(109/L)0.15(0.09,0.59)0.14(0.09,0.54)0.2160.829血小板计数(109/L)136.38±83.64131.99±90.960.4470.655总胆红素(umol/L)22.47(11.29,56.62)31.99(18.10,88.79) 1.3420.181直接胆红素(umol/L)11.92(8.25,30.42)19.38(11.29,55.94) 1.5590.120间接胆红素(umol/L)11.74(5.14,26.80)12.76
(6.56,31.20)0.4090.682 ALT(IU/L)259.27(74.12,707.39)250.25(76.61,1088.86)0.0780.938 AST(IU/L)355.62(86.83,1230.21)415.63(96.10,1438.47)0.6960.487白蛋白(g/L)32.01±8.5733.17±8.39 1.2330.218球蛋白(g/L)26.37±6.4526.58±8.000.2530.800前白蛋白(mg/L)124.46±55.69113.74±55.25 1.7400.083尿素氮(mmol/L)14.22(5.27,25.08)14.34(5.11,25.38)0.1010.919肌酐(umol/L)206.22(142,386.80)163.77(79.21,314.34) 2.3650.019总胆固醇(mmol/L) 3.36±1.62 3.52±1.710.8580.391甘油三酯(mmol/L) 1.43(1.15,3.29) 1.54(1.17,4.16) 1.4860.138高密度脂蛋白(mmol/L)0.91±0.390.85±0.38 1.4060.161低密度脂蛋白(mmol/L)1.82(1.34,2.87) 1.76(1.31,2.88)0.4730.636乳酸脱氢酶(IU/L)552.67(349.9,1455.24)854.54(421.6,2150.71) 2.3340.020乳酸脱氢酶121.50(33.68,978.06)655.59(363.51,2098.65) 2.8710.004同工酶(U/L)
肌酸激酶(U/L)911.54(634.4,2846.38)1007.48(725.78,3140.26)0.4190.676肌钙蛋白(ng/mL)16.42±35.9112.78±32.700.9640.336 Na+(mmol/L)139.23±8.12139.58±9.520.3490.727 K+(mmol/L) 4.07±1.81 4.45±2.27 1.6210.106 Ca2+(mmol/L) 1.93±0.26 1.96±0.290.9670.334 PT(s)16.04±7.7715.47±7.540.6720.502 INR 1.39±0.72 1.32±0.700.8900.374 PTA(%)67.55±26.5369.14±25.460.5530.581 APTT(s)42.16±18.1742.76±21.660.2640.792 TT(s)29.57±149.9919.37±41.740.9380.349 D-二聚体(ug/L)8351.41(6231.89,14783.19)7986.3(5781.61,16923.02)0.2030.839
2.5 预测CPR 后窦性心律恢复ROC 曲线分析 利用以上三个影响因素构建预测CPR 后窦性心律恢复ROC 曲线可见，抢救时间是预测CPR 后窦性心律恢复效能最高的指标，其AUC 为0.87，其最佳预测切点为34min，此时敏感性和特异性分别为71.5%和9
3.4%；去甲肾上腺剂量预测窦性心律恢复的AUC 为0.65，敏感性和特异性分别为40.9%和81.7%，红细胞计数预测窦性心律恢复的AUC 为0.58，敏感性和特异性分别为56.1%和58.4%，见图1㊂
表3CPR 过程中相关临床数据比较
项目
恢复组(n =130)
未恢复组(n =214)t/χ2值P 值抢救前收缩压(mmHg)15(11,41)13(10,42)0.7180.473抢救前舒张压(mmHg)8(6,24)8(6,23)0.8130.417抢救前SPO 2(%)21(14,49)12(9,38) 2.7940.006抢救持续时间(min)20(16,42)48(31,56)9.2230.000气管插管(%)105(80.77%)172(80.37%)0.0080.928外部心脏起搏(%)4(3.08%)12(5.61%) 1.1680.280除颤(%)40(30.77%)78(36.45%) 1.1580.282利多卡因(%)20(15.38%)20(9.35%) 2.8700.090激素(%)30(23.08%)42(19.63%)0.5820.446抗血小板药物(%)32(24.62%)66(30.84%) 1.5390.215抗凝药物(%)29(22.31%)43(20.09%)0.2400.625胺碘酮(%)19(
14.62%)24(11.21%)0.8550.355呼吸兴奋剂(%)19(14.62%)44(20.56%) 1.9110.167碳酸氢钠(%)78(60.00%)136(63.55%)0.4340.510纳洛酮(%)26(20.00%)33(15.42%) 1.1940.275去甲肾上腺素(%)38(29.23%)43(20.09%) 3.7510.053异丙肾上腺素(%)24(18.46%)42(19.63%)0.0710.790重酒石酸间羟胺(%)26(20.00%)26(12.15%) 3.8840.049多巴酚丁胺(%)7(5.38%)10(4.67%)0.0870.768多巴胺(%)66(50.77%)89(41.59%) 2.7530.097阿托品使用次数(次)4(2,7)6(4,9) 2.2580.025阿托品使用剂量(mg)3(2,6)5(2,8) 2.3980.017肾上腺素使用次数(次)6(5,8)6(2,10) 3.8350.000肾上腺素使用剂量(mg)6(5,8)
6(2,10)
3.862
0.000
表4 窦性心律恢复的多因素Logistic 回归分析
影响因素βSE Wald 值P 值OR (95%CI)红细胞计数0.2650.114 5.7360.019 1.304(1.044~1.628)抢救时间
-0.0470.00710.0490.0000.954(0.942~0.966)去甲肾上腺剂量
0.762
0.361
5.023
0.025
2.143(1.056~4.
347)
图1 不同因素预测CPR 后窦性心律
恢复的ROC 曲线
3 讨论
心脏骤停是院内外急诊面临的急危重症，如不及时抢救患者极易死亡㊂窦性心律恢复是自主循环
恢复的关键，与心脏灌注存在相关性〔6〕㊂本研究主要探索了住院患者CPR 后窦性心律恢复及其相关因素㊂既往研究表明，冠心病患者在CPR 期间会出现血管阻力增加和灌注压明显下降，导致心肌组织灌注量明显减少，而心肌缺血㊁心肌梗死是心脏损伤的最常见原因〔7〕㊂存在基础心脏疾病的患者，由于心肌组织灌注量不足最终导致心肌细胞兴奋性㊁传导性㊁自律性和收缩性的功能障碍，并最终降低窦性心律的恢复率〔8〕，这也与我们比较两组患者一般资料的结果一致㊂
本研究中恢复组患者CPR 前的胆红素和乳酸脱氢酶水平低于未恢复组㊂根据文献报道，胆红素水平与冠状动脉血流速度相关，胆红素水平越高，冠状动脉血流量越低〔9〕㊂此外，高胆红素血症会导致迷走神经的张力增加，也会减少窦性心律的产生和传导〔10〕㊂这可能是高胆红素血症患者CPR 后窦性心律恢复较低的原因㊂而乳酸脱氢酶水平与心脏损
害存在一定相关性〔11〕㊂
CPR 过程中肾上腺素和阿托品的使用在窦性心律恢复组与未恢复组之间存在一定差异㊂尽管肾上腺素是心脏骤停后抢救的推荐药物，但其使用和剂量仍存在争议〔12〕㊂在心脏骤停后，血中儿茶酚胺可迅速增加约50倍，而儿茶酚胺受体在心脏骤停早期迅速下降后随时间延长又逐渐恢复，这是肾上腺素用于心肺复苏的理论基础之一〔13〕㊂然而，既往研究对肾上腺素能否改善心肺复苏的最终结局仍存在
质疑〔14〕㊂阿托品虽然是常用于心肺复苏的抢救药物，但在2015年的AHA 心肺复苏指南中建议，阿托品只能在心率缓慢时使用，特别是当心率低于50次/分时，而目前也尚无证据表明阿托品能够增加CPR 的成功率〔15〕㊂我们还比较了两组患者的电除颤㊁心脏起搏㊁气管内插管等非药物差异，但未发现这与CPR 救治结局差异存在关系㊂目前已经认识到电除颤的重要性，因此在CPR 时可能第一时间会对患者进行电除颤〔16〕㊂
此外，我们发现抢救时间㊁红细胞计数和去甲肾上腺素使用是决定CPR 后窦性心律恢复的因素，其中抢救时间对预测窦性心律恢复具有较高价值㊂显
然随着抢救时间延长,CPR 窦性心律的恢复明显减少
〔17〕
㊂我们的研究结果再次证明临床CPR 抢救时
间应至少应超过30分钟㊂患者体内的红细胞计数越高，其携氧能力越强，更有利于增加组织供氧，减少组织缺血和缺氧㊂而去甲肾上腺素使用药物剂量也与CPR后窦性心律恢复密切相关〔18〕㊂
本研究也存在一定不足,(1)本研究均为院内CPR患者，能否推及到全部患者仍需要进一步研究,(2)本研究为回顾性研究，可能存在一定的数据偏倚，样本量也相对较少㊂因此，对于研究结论仍需要更多研究进行进一步证实㊂总之，我们发现患者CPR前的红细胞计数㊁CPR抢救时间和去甲肾上腺素使用是影响窦性心律恢复的主要因素㊂我们的初步研究结果对今后可靠地评估心肺复苏患者的预后具有一定意义㊂
下水道井盖
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(收稿日期:2020-04-21；修回日期:2020-08-19)
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