㊃案例分析㊃
黄福均1，张益民2ә，王军2，王聪聪2，周李诚1
(1潍坊医学院，山东潍坊261041;2潍坊市人民医院关节外科二病区，山东261041) [摘要]全膝关节置换术是晚期膝关节骨性关节炎㊁类风湿性关节炎及其他免疫性㊁创伤性膝关节疾病的有效方式㊂术后能明显缓解膝关节疼痛，改善患者的膝关节功能，提高其生活质量㊂但同时也可能会出现许多常见的并发症，如感染㊁出血㊁止血带相关并发症㊁血栓形成㊁髌骨脱位及髌骨轨迹不良等㊂ [关键词]全膝关节置换术；髌骨脱位；并发症；病例报告
D O I:10.3969/j.i s s n.1009-5519.2021.11.053中图法分类号:R681.8;R684.3
文章编号:1009-5519(2021)11-1969-03文献标识码:B
髌骨脱位是全膝关节置换术后的严重并发症之一，脱位原因很多，部分严重病例需行二次手术翻修才能纠正㊂本文介绍一种罕见原因的髌骨脱位，为临床预防相关情况发生以及为提供一定经验，现报道如下㊂
1临床资料
患者，女,74岁，因 左侧人工全膝关节置换术后半个月，疼痛伴活动障碍2h 入院，患者半月前因左膝关节重度骨性关节炎(图1)于本科住院,2020年6月15日在气管插管全身麻醉下行 左侧人工全膝关节置换术 ，术中可见：膝关节内滑膜增生，关节面边缘骨赘形成，髌股关节软骨3~4级退变，内外侧间室关节软骨大面积3~4级退变㊂予以清理膝关节增生的滑膜及膝关节边缘骨赘，松解软组织进行软组织平衡，依次行股骨㊁胫骨测量截骨，术中试模测试屈曲间隙和伸直间隙相等，髌骨轨迹良好，用生理盐水冲洗关节腔后植入爱康A3固定平台骨水泥膝关节假体，其中股骨髁为3号，胫骨平台为C+号，聚乙烯垫块厚度为14mm㊂术中检查膝关节稳定，屈伸活动良好，髌骨轨迹正常，屈曲挛缩及内翻畸形矫正满意㊂手术顺利，术后给予预防感染㊁镇痛㊁抗凝及指导功能锻炼等对症，患者住院1周后康复良好后出院㊂出院时左膝关节活动度约为110ʎ~0ʎ~0ʎ，相关感染指标基本正常，术后复查X射线见假体匹配良好，下肢力线已纠正至正常(图2)㊂出院后继续予以抗凝㊁镇痛及嘱其继续行垂腿㊁抱膝及直腿抬高等屈伸功能锻炼，患者期间无特殊不适，切口按时拆线㊂2020年7月2日患者诉2h前患者坐便后起身时突然出现左膝关节疼痛伴伸直功能障碍，持续不缓解，遂急诊来院就诊㊂对患者进行膝关节X射线检查提示：髌骨位置较术后相比低，考虑为髌骨脱位(图3)㊂在左膝关节腔内注射利多卡因10m L后患者疼痛逐渐缓解，股四头肌逐渐放松，予以膝关节屈曲90ʎ牵引㊁向远端推移髌骨后髌骨复位成功，患者膝关节活动度恢复，疼痛感消失，复位后复查X线显示髌骨位置正常(图4)，向患者交代近3个月内避免过度屈曲膝关节，住院观察1d后出院㊂
图1术前患者X
线检查
图2患者术后1周复查下肢X
线
图3脱位时左膝关节X线
*基金项目：山东省自然科学基金(Z R2019P H026)；潍坊市卫健委科研项目(2017w s j s002)；山东省医药卫生科技发展计划项目(2017W S416)㊂ә通信作者,E-m a i l:y m z h69@h o t m a i l.c o m㊂
图4复位后左膝关节X线
2讨论
全膝关节置换术后常见的并发症包括：疼痛，膝关节腔积液，静脉血栓栓塞症[包括下肢深静脉血栓形成(D V T)和肺动脉血栓栓塞症(P T E)，切口并发症(切口不愈合㊁延迟愈合㊁脂肪液化㊁切口感染等]，术后关节僵硬及麻木㊁假体周围骨折㊁人工关节周围假体感染㊁假体无菌性松动㊁力线偏移及髌股关节并发症(包括髌骨轨迹不良㊁髌股关节不稳㊁髌骨骨折等，其中以髌骨轨迹不良最常见)等[1-2]㊂此外，还有其他比较罕见的并发症，如假体过敏等㊂
术后并发症可能影响全膝关节置换术的效果㊂髌骨不稳定是翻修手术的原因之一[3]㊂无论有没有行髌骨置换术，均可发生在全膝关节置换术后㊂半脱位比脱位更常见，但有症状的不稳定导致翻修的发生率很少(0.5%~0.8%)[4]㊂髌股不稳定的病因可能与以下原因有关:(1)手术技术和假体定位;(2)伸肌
机制失衡;(3)其他原因㊂假体错位是造成髌骨不稳定的最常见原因之一㊂将组件在横切面内旋转，增加Q角，导致外侧髌骨移位[5-6]㊂本例患者发生髌骨脱位的情况临床中非常少见，因其既不是向外侧脱位，又不是向内侧脱位，而是向下方偏离了正常的解剖结构㊂结合患者病史㊁查体和X线结果及复位过程可以确定患者脱位的原因考虑为患者下蹲时屈曲角度过大，使髌骨上缘骨赘嵌入膝关节假体髁间所致㊂分析其原因主要有以下几点：第一，术中没有处理髌骨，在髌骨上缘有少许增生的骨赘，边缘较锐利，在膝关节过度屈曲时容易嵌入到假体髁间；第二，关于爱康A3假体的股骨髁假体，其髁间有部分空隙，在屈曲角度较大时该空隙正好暴露于髌骨上方，为髌骨嵌入提供了条件；第三，术中虽然反复尝试了髌骨轨迹，但是在全身麻醉状态下尝试的，麻醉清醒患者肌力恢复后髌骨轨迹可能会有改变，特别是伸膝结构的参与㊂此例髌骨脱位具有以下特点：第一，脱位的方向十分罕见，是向下方脱位；第二，脱位原因罕见，它是膝关节过屈时髌骨上缘骨赘嵌入膝关节股骨假体髁间引起的髌骨脱位；第三，临床上较易预防，术中注意处理多余的髌骨增生骨赘，术中及缝合后多次测试髌骨轨迹及术后短期内避免膝关节过度屈曲可有效避
免此种情况发生㊂
通过该病例的几点体会：首先是髌股关节的
问题，关于髌骨需不需要置换的问题学术界存在较大
的争议㊂有研究指出，保留髌骨关节面会增加膝盖前
疼痛的发生率，建议在一定的原则及条件下可行髌骨
遮蔽肩垫置换术，同时也指出髌骨置换可能会导致髌骨不稳
定㊁髌骨骨折㊁假体松动或游离㊁缺血性坏死㊁髌骨撞
击或肌腱断裂等并发症[7-8]；而A G A RWA L A等[9]通过研究发现，髌骨表面置换对接受全膝关节置换术的
患者无益处，并且会增加手术时间及手术创面㊂目
前，本科行全膝关节置换术的患者很少处理髌骨，但
是通过该病例作者认识到，在髌骨增生比较重的时候
处理增生的骨赘，恢复髌骨相对正常的解剖形态还是
必要的㊂其次是在复位时候，骨赘嵌入到髁间后导致
膝关节疼痛，股四头肌收缩，使得复位更加困难，此时
向关节腔内注射利多卡因可以有效缓解膝关节疼痛,
使得股四头肌舒张，再向远端推出髌骨，同时在膝关
节屈曲呈90ʎ时牵引膝关节，以增大膝关节屈曲间隙，增加复位的成功率；如果还是很难复位，可在手术室静脉全身麻醉下用克氏针穿出髌骨向远端牵引复位㊂最后是术中一定要确保髌骨轨迹良好，同时应考虑到肌力恢复之后髌骨轨迹的状态，需要注意的是缝合时也要确保勿在髌骨侧缝合太多组织，造成人为的内侧支持带紧缩从而影响髌骨轨迹㊂
该病例在临床上具有以下重要意义：第一，术中
处理髌骨骨赘增生的必要性，特别是髌骨边缘比较尖
锐的骨赘一定要清理；第二，术中在缝合关节囊前后
一定要反复多次测试髌骨轨迹，特别是在过度屈曲状
巴氏杀菌锅
态下测试尤为重要，如果发生类似情况可及时于手术
台上处理，可有效避免不必要的医疗纠纷；第三，术后
康复锻炼时一定要向患者说明要尽量避免做膝关节
过度屈曲的动作；第四，此类情况重点在于预防，若不
幸发生了上述情况应及时返院就诊，可选择在静脉全
身麻醉或关节腔内麻醉下行手法复位，但需注意的
是，即使手法复位成功了，在患者之后的康复进程中
为了预防再次脱位会牺牲患者的一部分屈曲功能，这
可能导致患者对手术的满意度下降㊂
全膝关节置换术后的髌骨脱位是一种致残性疾
病㊂早期诊断，外科调整和修复伸肌机制可以取得比
较好的效果[10]㊂本文对1例特殊髌骨脱位进行报道，以期对临床有所帮助，尽量去避免类似的问题再次发生㊂
参考文献
[1]刘灿，张志奇，赵潇艺，等.初次人工膝关节表面置换术晚期
膝关节病的术后并发症分析[J].中华关节外科杂志,2017,11
(5):467-470.
[2]李志文，廖威明.全膝关节置换术后围手术期并发症的研究进展
[J].中华关节外科杂志,2017,11(5):521-525.
[3]MA L O M,V I N C E K G.T h e u n s t a b l e p a t e l l a a f t e r t o t a l k n e e a r-t h r o p l a s t y:e t i o l o g y,p r e v e n t i o n,a n d m a n a g e m e n t[J].J A m A c a d O r t h o p S u r g,2003,11(5):364-371.
[4]R A N D J A.T h e p a t e l l o f e m o r a l j o i n t i n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y
[J].J B o n e J o i n t S u r g A m,1994,76:612-620.
[5]E I S E N HU T H S C O T T A,S A L E H K H A L E D J,C U I Q J,e t a l. P a t e l l o f e m o r a l i n s t a b i l i t y a f t e r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y[J].C l i n O r t h o p R e l a t e d R e s,2006,446:149-160.
[6]WA R S C H AW S K I Y,G A R C E A U S,F R E N K E L R T,e t a l.R e v i-s i o n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y f o r p a t e l l a r d i s l o c a t i o n i n p a t i e n t s w i t h m a l r o t a t e d T K A c o m p o n e n t s[J].A r c h O r t h o p T r a u m a S u r g,2020,140(6):777-783.
[7]S C H I A V O N E P A N N I A,C E R C I E L L O S,D E L R C,e t a l.P a t e l-
l a r r e s u r f a c i n g c o m p l i c a t i o n s i n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y[J].I n t O r t h o p,2014,38(2):313-317.
[8]程鹏，杨自权，白洁玉，等.全膝人工关节置换术髌骨置换与否相
铸造涂料关问题的探讨[J].中国矫形外科杂志,2013,21(11):1097-1101.
[9]A G A RWA L A S,S H E T T Y V,K A R UMU R I L K,e t a l.P a t e l l a r r e s u r f a c i n g v e r s u s n o n r e s u r f a c i n g w i t h p a t e l l a p l a s t y i n t o t a l k n e e
a r t h r o p l a s t y[J].I n d i a n J O r t h o p,2018,52(4):393-398.过氧化氢酶活性测定
[10]V A I S H Y A R,A G A RWA L A K,P A N T H I S,e t a l.B i l a t e r a l p a-t e l l a d i s l o c a t i o n a f t e r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y:a r e p o r t o f t w o c a s e s
a n d a r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e[J].C u r e u s,2017,9(3):e1075.
(收稿日期:2020-08-03修回日期:2021-02-13)
㊃案例分析㊃
利巴韦林抗病毒致重症新冠肺炎患者1例不良反应报道* 雷贤英1，高晓岚1，刘勇1，王欢1
(西南医科大学附属医院I C U，四川泸州646000)
[摘要]新型冠状病毒感染肺炎(简称新冠肺炎)作为一种新的疾病，目前尚无特效的针对新冠病毒的抗病毒药物㊂利巴韦林作为一种广谱抗病毒药用于新冠肺炎的抗病毒，其用药情况需要临床验证，尤其是在重症新冠肺炎患者中的使用适应证和不良反应，更有待临床观察㊂
[关键词]新型冠状病毒肺炎；利巴韦林；不良反应；病例报告
D O I:10.3969/j.i s s n.1009-5519.2021.11.054中图法分类号:R453.9
文章编号:1009-5519(2021)11-1971-04文献标识码:B
网站生成系统自新型冠状病毒感染肺炎(简称新冠肺炎)疫情
暴发以来，研究者就在筛选一些有效的抗病毒药物,
有针对性地进行抗病毒㊂到目前为止，尚无特效
按摩脚盆
的针对新冠病毒的抗病毒药物㊂利巴韦林作为一种
广谱抗病毒药，有报道显示，将其单用或联合其他抗
病毒药S A R S和M E R S均有一定疗效[1-2]㊂在国家卫生健康委员会出台的试行第五版‘新型冠状病
毒感染肺炎诊疗方案“中，首次将利巴韦林列为新冠
肺炎的抗病毒药物，接下来第五版‘新型冠状病
毒感染肺炎诊疗方案“(试行修正版)和第六版‘新型
冠状病毒感染肺炎诊疗方案“(试行)分别对利巴韦林
的用法用量和疗程进行了修正和限定[3-5]㊂作为一种新的疾病，利巴韦林在新冠肺炎患者中的用药情况鲜有报道㊂由于重症新冠肺炎患者机体存在多系统㊁多器官病理生理改变，与轻型和普通型相比，重型/危重型新冠肺炎患者对药物的耐受性和反应存在极大差异，现将1例危重型新冠肺炎患者使用利巴韦林抗病毒致不良反应的临床观察和用药体会报道如下㊂
1临床资料
患者，女,68岁，长居武汉，于2020年1月20日从武汉返回泸州，回泸州后因发热伴头昏3+d，于当地行胸部C T检查提示右肺上叶前㊁后段及右肺下叶基底段渗出改变，行咽拭子荧光逆转录-聚合酶链反
应(R T-P C R)检测新型冠状病毒核酸阳性后于1月24日入院㊂既往有高血压病史10+年，否认糖尿病病史，但最近半年常感口干㊂查体：体温(T)38.6ħ，脉搏(P)128次/分，呼吸20次/分，血压(B P):178/ 96mm H g(1mm H g=0.133k P a)，入院随机血糖14.6mm o l/L，糖化血红蛋白7.3%㊂诊断为新型冠状病毒肺炎;2型糖尿病；高血压病2级，很高危㊂入院后予洛匹那韦利托那韦片㊁连花清瘟颗粒㊁血必净抗病毒，防治感染㊁控制血糖㊁保肝等对症处理㊂患者于入院第6天开始病情逐渐加重，体温最高39.8ħ，脉搏血氧饱和度(S P O2)下降，第8天起呼吸困难明显，期间最低氧分压46mm H g，诊断为危重型新冠肺炎，予以呼吸机无创通气和高流量吸氧交替进行呼吸支持，加用甲强龙进行抗炎，并升级抗感染方案，于第13天患者在无创通气和高流量吸氧(吸氧浓度60%)交替呼吸支持下各项体征波动于正常范围,T37ħ,P78次/分,R26次/分,B P141/70mm H g,S P O299%，辅查各项指标(第13天,2月5日)：谷丙转氨酶(A L T)41.9U/L，谷草转氨酶(A S T) 40.8U/L，总胆红素14.8μm o l/L，肌酐49.4μm o l/ L，血红蛋白(H b)104g/L(第16天,2月8日)㊂鉴于患者咽拭子R T-P C R检查提示新冠病毒载量仍高，遂于第16天(2月8日)加用利巴韦林每次0.5g，每12
*基金项目：四川省卫生健康委员会科研课题基金资助项目(19P J152)㊂
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