第九版病理生理学第十七章肝功能不全考点剖析
内容提要：
笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。本章为第十七章肝功能不全。本章考点剖析有重点难点、名词解释（3）、简述题（10）、填空题（4）及单项选择题（5）。适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。
第十七章 肝功能不全
第一节 病因及分类
第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
发动机支撑架
第四节 肝肾综合征
重点难点
掌握：肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、GABA学说）；肝肾综合征的概念。
熟悉：肝功能不全时机体的功能、代谢变化；假性神经递质与血浆氨基酸失衡学说；肝性脑病的诱因。
了解：肝疾病病因及分类；肝性脑病防治的病理生理基础；肝肾综合征的发病机制。
一、名词解释（3）
1、肝功能不全：
是指各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。硅胶海绵条
2、肝性脑病：
是由于严重的肝功能失调或障碍所致、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征。早期表现为轻微人格改变、智力减弱、意识障碍等，进一步发展为精神错乱、睡眠障碍和行为异常等，晚期发生不可逆的昏迷。
3、肝肾综合征：
是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭，主要见于肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期。
二、简述题（10）
1、简述肝功能障碍的主要临床表现。
答：（1）代谢障碍：①糖代谢障碍：肝胞功能障碍导致低血糖,其机制与下列因素有关: 肝细胞大量死亡使肝糖原贮备明显减少; 受损肝细胞内质网葡萄糖-6磷酸酶活性降低，肝糖原转化为葡萄糖过程障碍; 肝细胞灭活胰岛素功能降低,血中胰岛素含量增加,出现低血糖。②脂类代谢障碍：肝功能障碍时，由于磷脂及脂蛋白的合成不足可造成肝内脂肪蓄积。肝功能不全时胆固醇酯化障碍转运能力降低,以及胆固醇转化为胆汁酸的能力下降,导致血浆胆固
醇升高。③蛋白质代谢障碍：肝细胞受损导致白蛋白合成不足,表现为低白蛋白血症。
（2）水、电解质代谢紊乱： 肝性腹水： 电解质代谢素乱： 低钾血症：肝硬化晚期,醛固酮过多使肾排钾增加，可致低钾血症。 低钠血症：有效循环 血量减少引起ADH分泌增加,同时因肝脏灭活ADH不足，肾小管水重吸收增多,加之体内原有钠水潴留，可造成稀释性低钠血症。（3）胆汁分泌和排泄障碍:嗜肝病毒、药物、毒物及遗传等原因使肝细胞对胆红素的摄取、运载酯化和排泄等环节发生障碍时,可导致高胆红素血症或黄疸。(4)凝血功能障碍:肝功能障碍可致机体凝血与抗凝平衡紊乱，严重时可诱发DIC。(5)生物转化功能障碍: 解毒功能障碍：肝细胞受损解毒功能障碍使来源于肠道的有毒物质人血增多,另外毒物也可经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环,造成体内毒性物质蓄积。 药物代谢障碍：肝细胞受损时体内药物的分布、转化及排泄等发生变化，易发生药物中毒。 激素灭活功能减弱：肝细胞受损后,激素的灭活功能障碍，并出现相应的临床症状。(6)免疫功能障碍:肝功能不全时,库普弗细胞功能障碍及补体水平下降常伴有免疫功能低下,易发生肠道细菌移位及感染等。其主要原因为: 内毒素入血增加：严重肝病时,肠壁水肿等导致内毒素漏人腹腔增多;同时因肠黏膜屏障功能障碍,使内毒素被吸收人血增多。 内毒素清除减少：严重肝病、肝硬化时，因侧支循环的建立,来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环,免于被库普弗细胞清除。 2、为什么肝功能障碍患者易发生腹水？
答：因为肝功能障碍时：（1）门脉高压①肝硬化时 ,出于肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生,压迫门静脉分支,使门静脉压增高;②肝动脉-门静脉肝内异常吻合支的形成，肝动脉血流入门静脉,门静脉压增高。门静脉压增高使肠系膜毛细血管压增高,液体漏入腹腔形成腹水。（2）血浆胶体渗透压降低：肝功能障碍,白蛋白合成不足,血浆胶体渗透压降低,促使液体漏入腹腔增多。（3）淋巴回流不足：肝硬化时,肝静脉受挤压发生扭曲、闭塞,继而引起肝窦内压增高,淋巴生成增多,同时,因淋巴管受压等因素,淋巴回流能力不足，液体从肝表面漏人腹腔,形成腹水。（4）钠、水潴留：肝脏损害及门脉高压等原因使血液淤积在脾、胃、肠等脏器,有效循环血量减少,肾血流量减少，可致:①肾小球滤过率降低;②肾血流量减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ,加之肝脏灭活功能不足导致醛固酮过多,钠水重吸收增强;③抗利尿激素(ADH)增高、心房钠尿肽可减少,促进肾脏水钠重吸收。钠、水潴留为肝性腹水形成的全身性因素。 3、为什么四期肝性脑病患者无扑翼样震颤？
mrxj答：因为肝性脑病晚期,（四期昏迷期)，由于氨抑制丙酮酸脱氢酶活性,从而抑制丙同酸的
氧化脱羧过程,乙酰辅酶A产生减少,乙酰辅酶A与胆碱结合生成乙酰胆碱减少，兴奋性神经活动减弱。此外,脑内氨水平增高,可引起脑内多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质水平发生变化，昏迷且不能唤醒,对疼痛刺微无反应,故无扑翼样震颤。
4、试分析某肝性脑病患者早期表现兴奋而晚期表现抑制甚至昏迷的机制。
答：在肝性脑病进展到昏迷前期以前,氨明显抑制a-酮戊二酸脱氢酶活性,但对丙酮酸脱氢酶活性影响相对较小,因而造成a-酮戊二酸蓄积;在其他氨基酸提供氨基前提下,累积增多的a-酮戊二酸经转氨基作用生成谷氨酸。患者表现为兴奋性增强;随着肝病进展,脑内氨进一步增高，在谷氨酰胺合成酶作用下,氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,以解除氨毒性作用。但其后果是谷氨酰胺累积增多,起近似于抑制性神经递质作用,同时诱导星形胶质细胞肿胀、大量自由基生成等变化。肝性脑病晚期,当脑内氨水平极度增高时, 丙酮酸脱氢酶及a-酮戊二酸脱氢酶活性均受到抑制,三羧悛循环过程受抑,谷氨酸生成减少,神经传递障碍。
5、控制哪些诱发因素才能挽救肝性脑病的患者？
答：（1）上消化道出血：是最常见的病因，肝硬变患者并发上消化道出血时，往往出血量
大，大量积血积存于肠道内，使肠道产生过多的氨和有毒物质，肠道吸收入血后导致血氨升高，可诱发肝性脑病。（2）大量排放腹水：短时间大量排放腹水，血容量不足，电解质平衡紊乱，血氨升高，诱发肝性脑病。（3）高蛋白饮食：肝功能不全时，大量进食高蛋白食物，可能引起血中和脑内氨增多，诱发肝性脑病。（4）水电解质平衡紊乱及酸碱平衡失调：水电解质可导致血氨升高，呕吐腹泻，排钾利尿 继发性醛固酮增多可导致低钾性碱中毒，促进NH3进入脑内，从而诱发肝性脑病。（5）缺氧与感染：感染促进氨的形成，缺氧则加重氨的毒性，因此诱发肝性脑病。（6）低血糖：葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸结合，加重胺毒性，诱发肝性脑病。（7）便秘：便秘患者由于食物在肠道停留时间过久，氨以及有毒物质增多，小肠吸收的有害物质也随之增多，引起肝性脑病。（8）大手术及药物：麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。
6、严重肝病患者合并上消化道出血为什么容易发生肝性脑病？
答：肝硬变患者并发上消化道出血时，往往出血量大，大量积血积存于肠道，使肠道产生过多的氨及其它有害物质，吸收入血，使血氨升高。同时，出血导致低血压，进一步影响肝、脑、肾的功能。因此，上消化道出血容易诱发肝性脑病。
7、简述氨对脑的毒性作用及其机制。
答：(1)氨使脑内神经递质发生改变:正常状态下,脑内兴奋性神经递质与抑制性神经递质保持平衡。在肝性脑病的发生发展过程中,脑内氨增高直接影响脑内神经递质的水平及神经传递。 对谷氨酸能神经传递的作用:谷氨酸为脑内主要兴奋性神经递质脑内氨水平增高可直接影响糖代谢过程中a-酮戊二酸脱氢酶活性，从而影响谷氨酸水平及谷氨酸能神经传递。 抑制性神经元活动增强:氨水平增高可介导抑制性神经元活动增强,如r氮基丁酸、甘氨酸等神经活动变化等。 对其他神经递质的影响:乙酰胆碱属中枢兴奋性递质。肝性脑病晚期,由于氨抑制丙酮酸脱氢酶的活性,从而抑制丙酮酸的氧化脱羧过程,乙酰辅酶A产生减少,乙酰辅酶A与胆碱结合生成乙酰胆碱减少，兴奋性神经活动减弱。(2)氨干扰脑细胞能量代谢：各种原因易导致脑组织细胞能量供应严重不足。如肝性脑病早期,Na+-K+-ATP酶活化可消耗ATP。氨入脑增多可干扰脑细胞的能量代谢,不能维持中枢神经系统的兴奋性活动。 (3)氨对神经细胞膜的影响：肝性脑病晚期,氨增高可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性,影响细胞内外Na+、K+分布。但细胞膜对铵离子的选择性通透强于钾离子，铵离子可与钾离子竞争入胞，结果细胞外钾离子浓度增高。细胞内外Na+、K+分布异常直接影响膜电位、细胞的兴奋及传导等活动。
8、如何理解氨中毒学说是肝性脑病发生发展的中心环节？
答：（1）脑内氨增高,诱导突触间隙γ-氨基丁酸（GABA）水平增高,增强老人发明智能车GABA-A受体复合物与其配体结合能力，通过外周型苯二氮（PTBR）诱导神经类固醇类物质生成增多,并变构调节CABA-A受体活性,从而使中枢抑制作用增强。（2）高血氨可使胰高血糖素增多,进而使胰岛素分泌增多,促使血中芳香族氨基酸含量增高,胰岛素增加及氨的解毒作用促使支链氨基酸减少，导致血浆氨基酸的失衡。（3）高血氨所致的脑内谷氨酰胺增多促进中性氨基酸入脑,并减少其从脑内外流,入脑的支链氨基酸通过转氨基作用参与氨的解毒过程,而芳香族氨基酸则可能参与假性神经递质生成，结果表现为假性神经递质生成及氨基酸失衡。
正是由于氨中毒学说与其他学说明显相关,且氨水平与肝性脑病严重程度密切相关,有人提出氨中毒为肝性脑病发病的唯一机制，而其他学说所涉及的变化均为氨增高所引起的继发性变化。
9、简述肝肾综合征的发病机制。
答：（1）内脏动脉扩张：继发于肝硬化门脉高压，外周阻力 缩血管系统活化（2）高动
力循环紊乱状态：心输出量增高，心率加快（3）肾动脉收缩：肾血流量减少、GFR明显降低。
10、试分析肝肾综合征时肾血管收缩的机制。
答：（1）肾交感神经张力增高：①肝硬化晚期大量腹水形成或放腹水;或因消化道大出血、大量利尿剂应用等可使有效循环血量减少。②肝硬化晚期,由于周围血管扩张以及门脉高压所致的大量血液淤滞在外周血管床,也可使有效循环血量减少。有效循环血量减少,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺增多,使肾动脉收缩,肾血流减少,肾小球滤过率降低,发生肾衰竭。（2）RAAS激活：肾血流量减少使肾素释放增加,耙齿菌而肝功能衰竭可使肾素灭活减少。该系统激活导致肾血管收缩,肾小球滤过率降低,醛固酮增多使钠水重吸收增加,在肝肾综合征的发病过程中起一定的作用。（高频预热机3）ADH释放：ADH水平增高促进水潴留,同时肾血管阻力明显增强,肾血流减少,促进肾衰竭的发生。此外,研究表明激肽系统活动异常,前列腺素、白三烯等代谢紊乱以及内皮素增高等亦参与肝肾综合征的发生发展。
三、填空题（4）
1、肝功能不全的原因有 、 、 、 、 。
2、有关肝性脑病发生机制目前主要有 、 、 、 、 。
3、氨干扰脑细胞能量代谢的机制是 、 、 、 。
4、假性神经递质是 、 。
填空题正确答案：
1、答：（1）生物性因素 （2）药物及肝毒性物质（3）免疫性因素（4）营养性因素
（5）遗传性因素。
2、答：（1）氨中毒学说（2） γ-氨基丁酸学说（3）假性神经递质学说（4）氨基酸失衡学说（5）其他神经毒物在肝性脑病发病中的作用。
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