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电子病历数据交换接口

(讨论稿)

第 1章数据采集内容 6

1.1 患者就诊履历 6

1.2 患者基本信息 16

1.3 实验室检验报告 18

1.4 住院病案报告 27

第 2 章数据采集方式 37

2.1 数据采集方式说明 37

2.2 数据上传的时点 42

2.3 数据的约束条件 42

2.4 字典表的建立与维护 46

数据采集内容

患者就诊履历

数据对象关系说明

患者就诊履历采集的数据包括下述2张数据表：

1）《就诊记录表》

2）《医嘱明细表》

《就诊记录表》是就诊履历的主表，患者的一次门诊或住院应该且仅仅形成就诊记录表中的一条记录。医嘱明细信息由《医嘱明细表》描述，一次就诊将对应至少一条以至多条医嘱明细信息。一次就诊过程中发生的所有费用由《收费明细表》和《收费记录表》描述，《收费明细表》将根据收费细项进行罗列，而《收费记录表》主要是针对费用的汇总数额和承付渠道分别承担的数额进行描述。

数据表内容定义

（一）就诊记录表(es_diagindex)

数据项	字段名	类型	字节	可否为空	说明
就诊流水号	diagID	字符串	32	No	见说明（1）
医疗机构代码	medID	字符串	11	No	编码。见医院字典表
卡号	cardNo	字符串	25	No	见说明（2）
卡类型	cardtype	字符串	1	No	见说明（3）
患者姓名	ptnname	字符串	32	No
就诊类型	diagtype	字符串	3	No	见说明（4）
就诊科室编码	depNo	字符串	15	No	编码。见科室字典表
就诊科室名称	dep	字符串	30	No
就诊(球形接头住院)开始日期	rcvdate	日期时间	8	No	日期；“YYYYMMDD”
就诊(入院)诊断编码	diagcode	字符串	10	Yes	编码。西医：按统一规定的ICD10字典表执行；中医：按国标-95或国标-97执行。如存在多条诊断，应填写主要诊断。
编码类型	codetype	字符串	2	Yes	编码。01：ICD10；02：国标-95；03：国标-97
就诊(入院)诊断说明	diagmemo	字符串	512	Yes
就诊标志	diagsign	字符串	16	No	见说明（高粱红素5）

就诊记录表说明：

（1）就诊流水号是《就诊记录表》的唯一主键。一次就诊（包括门诊类型和住院类型）的完整过程由一个作为唯一主键的“就诊流水号”予以标示。这里的“就诊流水号”是医院内唯一标识此次就诊的一个流水号（就诊一个科室应产生一个流水号）在一家医院内应保证不重复。

（2） “卡号”是用以关联患者个人的索引。所谓“卡”，指下文界定的各类卡。

（3）卡类型是指患者此次就诊时使用的表明身份的卡属于何种类型。

1 = 社保卡

2 = 医保卡

3 = 医院就诊卡

9 = 其它

（4）就诊类型标志：用于区分就诊业务类型。定义如下：

100 = 普通门诊

101 = 水幕系统专科门诊

102 = 专家门诊

103 = 特需门诊

200 = 急诊

300 = 急诊观察

400 = 普通住院

401 = 特需住院

500 = 家床

999 = 其他

（5）就诊标志为16位字符编码。定义如下：

第1位用于区别初诊和复诊。1：初诊、2：复诊。其余各位留存待用。

（二）医嘱明细表(es_dadetail)

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数据项	字段名	数据类型	字节	可否为空	说明
医嘱ID	材料架DAID	字符串	32	No	联合主键，见说明（1）
就诊流水号	diagid	字符串	32	No	见说明（2）
医嘱说明	DAmemo	字符串	256	Yes	见说明（3）
医疗机构代码	medID	字符串	11	No
下达科室编码	promdepNo	字符串	15	No	编码。见科室字典表
病区	section	字符串	32	Yes	病人所在的病区。
执行科室编码	execdepNo	字符串	15	Yes	具体执行医嘱的科室。编码。见科室字典表
医嘱下达人工号	promdoctNo	字符串	16	No	按医院内部相应医生的工号填写。见医护人员字典表
医嘱下达人姓名	promdoct	字符串	32	No
医嘱执行人工号	execdoctNo	字符串	16	Yes	按医院内部确认医嘱的护士的工号填写。见医护人员字典表
医嘱执行人姓名	execdoct	字符串	32	Yes
医嘱组号	DAGID	字符串	32	Yes
医嘱明细编码	DADID	字符串	15	No	见说明（5）
医嘱明细名称	DADetail	字符串	256	No	见说明（5）
医嘱类别	DAtype	字符串	1	No	编码。1：长期；2：临时；3：出院；9：其他
医嘱下达时间	promdate	日期时间		No
医嘱执行时间	珊瑚姜execdate	日期时间		Yes
医嘱终止时间	enddate	日期时间		Yes
药品规格	medspec	字符串	32	Yes
药品用法	medusage	字符串	32	Yes
用药剂量	dose	字符串	32	Yes	见说明（6）
用药频度	frequency	字符串	32	Yes	见说明（7）
发药剂量	provide	字符串	32	Yes	见说明（8）
检查部位	checkpart	字符串	32	Yes	见说明（9）
备注	memo	字符串	1024	Yes	特殊的说明

医嘱明细表说明：

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