·反思与争鸣·
叶康丽1，徐志杰2，杜亚平3，任菁菁1*
【摘要】 未分化疾病指医学上无法解释的躯体症状或疾病尚处于早期而未能明确归属于某一系统的疾病，但诊治这类疾病患者常需消耗过量医疗资源并会带来更多的医疗和社会问题。本文通过归纳未分化疾病的特点，指出了未分化疾病的过度诊断问题，并就造成未分化疾病过度诊断的主要原因结合患者、医生、技术、行业四个因素进行了深入分析，认为医患共同决策是解决这一问题的有效途径。此外，临床医生提供专业建议，充分考虑患者诉求并建立契约式诊疗关系是实践未分化疾病医患共同决策的有效方法。 【关键词】 体征和症状；躯体型障碍；未分化疾病；医学无法解释的躯体症状；诊断；决策；争鸣【中图分类号】 R 441 R 749.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.513
叶康丽，徐志杰，杜亚平，等．应对未分化疾病：从过度诊断走向医患共同决策［J］．中国全科医学，2020．［Epub ahead of print］．［www.chinagp］
YE K L，XU Z J，DU Y P，et al．Coping with undifferentiated diseases：from over-diagnosis to shared decision making［J］．Chinese General Practice，2020．［Epub ahead of print］．
Coping with Undifferentiated Diseases ：from Over-diagnosis to Shared Decision Making YE Kangli 1，XU Zhijie 2，DU Yaping 3，REN Jingjing 1*
1.Department of General Practice ，the First Affiliated Hospital ，Zhejiang University School of Medicine ，Hangzhou 310003，China
2.Department of General Practice ，Sir Run Run Shaw Hospital ，Zhejiang University School of Medicine ，Hangzhou 310016，China
3.Institute of Social Medicine and General Medicine ，Zhejiang University ，Hangzhou 310058，China
*
Corresponding author ：REN Jingjing ，Chief physician ，Doctoral supervisor ；E-mail ：3204092@zju.edu
【Abstract 】 Undifferentiated disease is defined as medically unexplained physical symptoms or the disease which is still
in the early stage and not clearly attributed to a specific system.In the diagnosis and treatment of such diseases，excessive medical resources are often consumed，resulting in more medical and social problems.This article summarizes the characteristics and over-diagnosis of undifferentiated diseases，then deeply analyzes four major factors（of patient-，physician-，medical examination techniques- and medical industry-related）associated with over-diagnosis，and proposes that shared decision making is an effective way to solve these over-diagnosis problems.In addition，to achieve effective shared decision making for intervening such diseases，clinicians should provide patients with professional advice，and deliver interventions based on fully considering the patient 's demands as well as develop a contractual mode of physician-patient relationship.
【Key words 】 Signs and symptoms；Somatoform disorders；Undifferentiated disease；Medically unexplained physical symptoms；Diagnosis；Decision making；Contending
际上则多采用“医学无法解释的躯体症状”（medically unexplained physical symptoms ，MUPS ）进行描述［2］。未分化疾病是临床上普遍存在的医学问题，但由于研究人和方法存在差异，因此国
际上统计的未分化疾病患病率相差较大，一般认为未分化疾病患病率不低于30%，且社区、诊所统计的未分化疾病患病率较高［3］。
多数未分化疾病呈暂时性发作且经简单对症效果良好，但部分未分化疾病症状持续时间较长且经
1.310003浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科
2.310016浙江省杭州市，浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科
3.310058浙江省杭州市，浙江大学社会医学与全科医学研究所*
通信作者：任菁菁，主任医师，博士生导师；E-mail：
3204092@zju.edu
14n数字出版日期：2020-07-10
临床工作中常会遇到患者主诉为多种多样的不适但经详细检查仍无法明确诊断的情况，目前国内学者多将此类临床问题称为“未分化疾病”［1］，而国
多次或反复检查仍无法确诊、经验性或对症效果不明显，患者常反复在综合性医院各科室之间就
诊，而大量、价格昂贵的检查除造成过量医疗资源耗费外，还会加重患者焦虑、造成医患矛盾激化并导致一系列医疗及社会问题［4］。国内一项调查结果显示，42%的未分化疾病患者就诊次数超过12次，且75%的未分化疾病患者认为其症状没有被确诊［5］，因此未分化疾病的过度诊断问题不得不加以重视与反思。本文系统归纳了未分化疾病的特点，指出了未分化疾病的过度诊断问题并就医患如何共同决策而解决这一问题总结了一些实践方法，现报道如下。
1 未分化疾病的特点
未分化疾病患者症状可出现在1个或多个系统，以全身各处疼痛最为多见，消瘦、心悸、乏力、水肿、头晕等症状亦较为常见，但大部分患者经多次检查或长期随访未发现器质性病变，或发现异常但无法充分解释症状［3］；此外，部分未分化疾病患者伴有抑郁等心理问题，提示未分化疾病与患者心理和精神状态有一定联系和相互作用［3］。
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目前，未分化疾病的病因和发病机制尚不明确，患者个人社会人口学特征、心理和精神状态、人格特征及外界环境刺激因素等均可导致未分化疾病［6］，如女性未分化疾病患病率及严重程度均甚于男性等［7］。由于未分化疾病的诊断标准尚不统一、多数临床医生对未分化疾病认识不足，因此未分化疾病难免存在漏诊与误诊［8］。除参考《心理障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）中的不完整诊断意见外，通过排除法排除能用器质性疾病或精神障碍解释的症状、人为障碍造成的症状及造成严重身心功能损伤的事件3种情况后，也可考虑未分化疾病的诊断［3］。深度水产
此外，由于未分化疾病患者常伴有抑郁症状，因此抗抑郁药物未分化疾病具有一定疗效，但有研究表明单纯采用药物未分化疾病的效果十分有限［9］，其原因可能与多数未分化疾病患者未主动接受心理医师的诊疗有关。目前，医学界较认同从生物、心理、社会3个层面来综合应对未分化疾病，长期、个体化与多元化健康管理模式如认知行为疗法、结构式照护及集中运动疗法等在应对未分化疾病方面可能具有重要作用［9］。
2 未分化疾病的过度诊断问题
2.1 过度诊断的现状和负面效应 随着人们对医学和健康认识的不断加深，过度诊断问题已受到广泛关注，但医学界对过度诊断的定义尚不统一。有学者认为，过度诊断是指诊断得出的生理或心理异常，不会给患者造成医学上预期的健康威胁［10］；这一观点虽考虑了诊断技术进步及诊断水平提高带来的过度诊断问题，但是忽视了临床上更加常见的“少有所获”及“所获无益”的筛查情况，如对未分化疾病的诊断。由于现代医疗保健体系强调在临床没有发现疾病之前就对相应症状进行诊断和缓解，因此过度诊断是现代医疗保健体系所固有的［11］，但多数情况下过度诊断对于患者而言弊大于利，甚至是没有获益的［12］，而由于临床医生在首诊时无法准确判断患者的获益情况，因此过度诊断的利弊常通过不同的医疗决策整体趋势体现［11］。目前，关于过度诊断现状的研究主要集中在肿瘤筛查领域，针对非肿瘤性疾病过度诊断现状的研究报道较少见［11］，但未分化疾病的过度诊断问题是十分突出的：未分化疾病的症状特点及诊断参考标准使临床医生在诊断过程中常假定患者存在未诊断的
器质性疾病或病变，其为避免漏诊及误诊而常采取过度检查及高分辨率诊断技术，但检查常不能明确诊断或得到的诊断不能同症状相匹配，从而进一步加剧过度检查，增大了过度诊断的可能性［13］。
过度诊断是医学界面临的共同挑战之一，包括未分化疾病在内的过度诊断的负面效应主要包括以下3个方面：（1）过度诊断常导致过度［12-13］，会对患者正常生活、工作、学习造成干扰并存在潜在的不良反应和并发症等；（2）过度诊断会耗费患者时间与精力，并给患者造成较大的经济负担；（3）过度诊断会对患者心理和精神状态造成不良影响［14］，导致患者出现焦虑、抑郁的同时还会影响患者对自身健康状况的正确认知，并可能诱发进一步的过度诊断，从而形成负面连锁效应。此外，过度诊断的
负面效应除会对患者个人造成不良影响外，还会影响医疗资源的有效利用，导致社会医疗体系偏离公平原则及卫生经济学原则。
2.2 造成未分化疾病过度诊断的主要原因
2.2.1 患者因素 （1）多数未分化疾病患者症状轻微且持续时间短暂，但仍有部分未分化疾病患者症状明显且持续时间较长或反复发作，此类患者常由于正常身体功能受影响而产生焦虑、抑郁，继而对自身症状更加关注并高估症状严重性，并最终被诊断为未分化疾病。（2）一方面，部分未分化疾病患者经济状况良好、就诊积极性高，具有一定自我保健意识和信息获取能力的同时对医生诊疗水平抱有较高期望，因而更愿意主动接受各种医学检查；另一方面，部分未分化疾病患者因对医生诊疗水平缺乏信任而在首诊无果后即暂时放弃就医或选择其他医生，继而造成医生无法与患者进一步互动以判断其是否为未分化疾病或不得不做出未分化疾病的诊断，缺少诊疗连贯性。（3）与普通疾病患者相比，未分化疾病患者对症状的描述主观性较强，更可能因诊断结果未见异常或程度轻微、症状成因无法解释等而反复就诊于不同医院、不同科室并尝试传统医学和现代医学的多种诊断和方法以逐一排除各种假设，这不可避免地会导致未分化疾病的过度诊断。
2.2.2 医生因素 （1）临床医生接诊症状较轻微、体征不典型、经验性或对症效果不明显的未分化疾病患者时，易受患者对症状主观描述和负面情绪的影响而产生疑惑或挫败感，加之对未分化疾
病处理方式缺乏系统认知且与患者深入沟通、回顾患者病史的时间有限，因此临床医生主观上倾向于增加检查项目并采用覆盖范围较大的未分化疾病这一诊断。（2）虽然未分化疾病的诊断标准尚未明确或统一，但重大疾病漏诊的案例常会给临床医生留下更深刻的印象，因此即使相关检查结果缺乏充分的临床意义，但轻微异常仍会使患者和临床医生产生担忧并进行一系列“不必要”的检查，最终不得不采用未分化疾病的诊断。（3）现阶段医疗大环境下医患互相信任情况不够理想，为避免日后被发现漏诊而产生医患纠纷等，临床医生不得不开具更多的检查项目以减少医疗工作疏漏并将检查结果作为自我保护的证据，即防御性医疗行为［15］。
柴油添加剂2.2.3 技术因素 医学检查技术的进步和普及是造成未分化疾病过度诊断的重要原因。虽然先进的医学检查技术能够探查到更细微的异常和病变、发现更多的具有潜在健康危险因素的病例、对疾病的早期诊断有一定价值［11］，但包括未分化疾病在内的疾病的早期诊断不可避免地存在过度诊断问题。笔者结合文献分析认为，若某项先进的医学检查技术没有造成某种疾病的过度诊断，则该种疾病患者数量增加但死亡率下降，因此，若某种疾病患者数量明显增加但死亡率基本维持不变，则说明该医学检查技术有促进过度诊断的可能。近年来，随着精准医疗技术日益发展成熟，越来越多的疾病被证实与基因突变有关，而基因检测正逐渐成为传统医学检查技术之后未分化疾病过度诊断的“推手”［16］。
2.2.4 行业因素 现代医学理念已从过去的重视疾病逐步转向重视疾病预防，三级预防体系的建
立更使得“早发现、早诊断、早”观念深入人心。在“上医治未病”理念指导下，临床医生力争在疾病早期阶段进行及时干预以遏止或延缓疾病进展、减少患者损失等，但部分临床医生易将未分化疾病患者的症状视为常见病早期征兆、忽视心理和精神因素等，从而导致未分化疾病的过度诊断。此外，许多临床实践指南虽明确了部分疾病早期诊断标准且部分疾病诊断范围趋于扩大，但由于支持疾病早期诊断标准的研究证据常存在发表偏倚、部分诊断指标界值的划分有一定主观性，因此一味套用指南建议也可能造成未分化疾病的过度诊断［11］；部分制药企业和医疗器材生产企业受经济利益驱使而不断降低疾病诊断阈值［17］，这就意味着会有更多的健康风险较低的未分化疾病患者按照正常临床路径接受诊断和，存在潜在的过度诊断问题。
3 应对未分化疾病须践行医患共同决策
3.1 医患共同决策的含义与意义 如上所述，造成未分化疾病过度诊断的原因多种多样，而究其根本原因在于患者、医生、技术、行业因素对症状本身的过度关注、人为地割裂健康与疾病的联系、疾病预防和早期干预手段单一、过于依赖医学检查技术及过度解读医学检查异常结果。医疗服务的宗旨不在于医学知识和技术的应用，更多的是在诊断和疾病之前了解患者诉求并解决患者实际问题，因而对于未分化疾病，医疗理念应从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，并确保医患之间进行了充分的共同决策（shared decision making，SDM），即医患共同决策［18］。医患共同决策指医患双方在医疗服务过程中共同参与医疗决策的制定过程，即医生在了解患者主、客观情况后与患者协商、讨论
诊断及
方案并达成共识，最终达到最大程度地获得使患者满意的诊疗结局［19］。医患共同决策是现代“生物-心理-社会”医学模式的集中体现，适用于除突发医疗卫生事件等紧急情况外的多数医疗场景，其在未分化疾病的诊断和慢性病的长期管理等方面所发挥的作用与传统医疗方法相比尤为突出。与临床上常见的知情同意侧重于患者对既定诊疗方案的认可不同，医患共同决策使患者参与诊疗方案的制定并可影响最终诊疗方案的选择，因此医患共同决策过程中患者参与度更高且涉及的内容更多、范围更广。
对于未分化疾病，践行医患共同决策具有多方面积极意义：首先，医患共同决策秉承了“以患者为中心”的理念并充分认同患者症状、尊重患者选择，有助于增强患者对医生的信任、促进医患关系和谐、保持未分化疾病诊疗连贯性并提升患者对诊疗方案的依从性［19］；其次，医疗共同决策使患者乐于接受临床医生提供的专业建议并通过提升自我健康认知水平而更高效地向医生反馈病情进展，有助于临床医生形成正确的诊断思路；再次，医患共同决策促使临床医生不再单凭诊疗经验或过度依赖医学检查技术做出诊断，而是更加重视未分化疾病患者的意愿与选择［20］，有利于减少未分化疾病的过度诊断问题。
3.2 未分化疾病医患共同决策的实践方法
3.2.1 临床医生提供专业建议 临床医生是医患共同决策的发起人和组织者，一方面临床医生应充分尊重患者的决策权，另一方面患者会选择信任的医生参与决策。医患共同决策的主要内容是分析病情和选择诊疗计划，但由于医患双方医学知识、信息不对称，因此临床医生须先向患者提供专业建议，包括确认患者的健康问题、预期达到的目标［21］、类似疾病的常规处理措施及预后、可能存在的风险及大致的医疗开支情况等。此外，医患共同决策过程中临床医生提供的专业建议还应尽可能地做到客观和有据可依，能代表相关领域多数学者或权威医学学会观点，不掺杂个人主观看法或既往特殊病例诊治经验，不涉及个人或单位利益并避免诱导患者做出选择。
目前，医患共同决策多应用于确定方案，如外科手术方案的选择等，但对于未分化疾病，医患共同决策面临的主要挑战在于未分化疾病的不确定性及临床医生难以基于不确定的情形提供相应的专业建议。因此，在向未分化疾病患者提供专业建议前，临床医生应全面而仔细地向患者了解其症状发生、发展情况，回顾其既往病史、就诊史，排除药物等外部因素与其症状的直接关联性，并注意询问其近期心理和精神状态。此外，对于未分化疾病患者，如有条件或可能则建议进行临床决策分析以使临床决策更为科学、合理，同时还应尊重患者知情权，将检查结果和初步诊断告知患者以减少医患共同决策的不确定性并使患者能更加理性地参考临床医生的专业建议，最终形成或选择最优临床诊疗方案。
需要指出的是，由于临床医生提供的专业建议主要来源于权威医学学会或组织发布的临床实践指南、
地方医疗组织发布的专家共识、本医疗单位诊疗规范及个人临床经验和学习心得等，多是基于确诊病例且在诊疗理念上以疾病为中心、在目标上以最大程度地治愈和预防疾病为主，缺乏对过度诊断问题的考虑，因此临床医生在为未分化疾病患者提供专业建议时应特别注意避免过度诊断问题并很有必要扩大专业建议来源。2012年，美国内科学委员会和9家医学专科学会联合发起“明智的选择”倡议，其中每家医学专科学会均列举了5条与本专科诊断或有关的常见临床决策，而这些决策常缺乏证据支持且会给患者带来不必要的伤害，需进行重新评估［22］。在医患共同决策过程中，如临床医生能为未分化疾病患者提供类似于“明智的选择”的专业建议，则能够更好地促进医患沟通，减少患者经济负担和心理压力。
3.2.2 充分考虑患者诉求 患者诉求大体上可分为临床诉求和社会诉求两类，其中临床诉求指患者对诊疗方案产生的临床结果的主、客观接受程度，包括能在多大程度上缓解或消除症状、医源性损伤发生率及其应对措施、对诊断和的耐受性及其他诊疗体验等；社会诉求指对患者诊疗方案产生的临床结果之外的其他影响的接受程度，包括医疗费用、时间与精力成本、依从性及涉及隐私的敏感问题等。临床医生了解患者诉求需建立在相互信任基础上，因此临床医生应认真倾听、留意患者情感表露和非语言线索，用辩证思维关注与患者交流而获得的信息并及时完成反馈。
在“以疾病为中心”的诊疗模式下，医患沟通时临床医生以履行告知义务为主，较多的是回答患者疑问，但听取患者诉求较少，诊疗方案基本不具有可变动性，患者被动地参与诊疗过程，常存在对临床
结果不认可的情况，如患者常反复就诊于不同科室的医生等；而在“以患者为中心”的诊疗模式下，
临床医生提供专业建议后并不以说服患者接受常规诊疗方案为第一要务，而是鼓励患者表达自己的诉求并结合患者诉求合理地调整诊疗方案。未分化疾病的特点决定了其诊疗过程只有做到“以患者为中心”才能保证患者获益最大化，这其中的关键在于将患者各方面诉求考虑进诊疗方案。
需要指出的是，未分化疾病患者诉求可能会因时间推移、症状进展或认知变化等而发生改变，此时临床医生应重新评估患者目标和诊疗方案，因此未分化疾病患者的医患共同决策是一个临床医生与患者长期互动的过程，在综合医院专科门诊内进行有较大阻碍。针对未分化疾病患者诉求及医患共同决策，以下两种开展方式可行：（1）社区全科医生是处理未分化疾病最合适的角，尤其在家庭医生签约制度下，社区全科医生有义务为患者提供持续的健康促进服务［3］，因此可通过家庭医疗服务途径、由社区医院内全科医生负责与患者保持互动；（2）网上就医受时间和空间限制较少，有利于节省患者时间成本并提高患者参与医患共同决策的积极性，因此可通过互联网医疗的途径、借助网络平台等保持医患之间的沟通。
网络中控系统3.2.3 建立契约式诊疗关系 未分化疾病的特点及患者心理和精神状态对医患诊疗关系提出了很大的挑战，医患之间只有做到互相信任、互信尊重、坦诚交流并认识到各自分内责任、形成契约式诊疗关系［23］才能在较长一段时间内良好地应对未分化疾病。在普通的诊疗关系中，临床医生的诊疗手段
仅限于生物医学层面，无法满足应对未分化疾病心理和社会层面干预的需求，也难以维持长期、个体化、可调整诊疗方案；在契约式诊疗关系中，临床医生关心并聚焦于患者整体感受、想法和行为而非症状本身，更多地以帮助和安慰来替代未分化疾病较难实现的治愈。因此，契约式诊疗关系为实现未分化疾病的综合干预提供了可能，而建立契约式诊疗关系对推进未分化疾病医患共同决策和综合干预具有至关重要的作用，具体表现为以下3个方面：（1）临床医生认可患者作为决策者参与诊疗方案的制定：患者是临床决策的最终执行人和受益人，对诊疗方案的实施结果具有直接影响，临床医生积极促进患者依从临床决策与巩固契约式诊疗关系相辅相成。（2）临床医生为履行契约承诺而必须将患者诉求放在首位：临床医生是患者权益的维护者，患者诉求决定了诊疗方案的重点［24］，而未分化疾病患者的诉求多由非生物医学手段满足。（3）患者对医患共同决策负有配合的责任：在契约式诊疗关系中，患者不再是被动的服务接受者，而是积极的参与者，这一角变化是实现未分化疾病综合干预的关键。此外，在契约式诊疗关系中，医患双方不仅仅是服务与被服务的关系，更是伙伴或盟约型的关系，其主要目的在于融合临床医生专业建议与患者诉求，因此契约式诊疗关系也是应对未分化疾病、践行医患共同决策的基石。
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作为一种普遍存在但病因及发病机制未明且诊断无法明确的医学问题，未分化疾病受患者、医生、技术、行业因素及“以疾病为中心”诊疗模式等影响，极易被过度诊断。目前，未分化疾病的过度诊断问
题较突出，但其在临床上并未受到足够重视，过于依赖医学检查技术的现状也尚未改善，给患者和医疗系统带来了诸多负面效应。应对未分化疾病，在医疗理念上应当从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，而医患共同决策使临床医生在患者诉求得到充分满足前提下提供专业建议，是践行“以患者为中心”医疗理念的最佳方式，同时建立以信任为基础的契约式诊疗关系为实现未分化疾病的综合干预提供了可能，有利于减少过度诊断问题、最大程度地获得让患者
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