聂梦林，汪海洋，孙建明(重庆医科大学附属第二医院血管疝腹壁外科，重庆400010)
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)患者为防止致命性肺栓塞的发生，在存在抗凝禁忌或抗凝失败等情况下，放置下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)是一种行之有效的策略「4〕。可回收IVCF的应用在过去十年大幅增长，但回收率较低0，巳平均回收率仅为34%，大多数滤器并没有被回收随着滤器留置时间的增加，滤器倾斜、下腔静脉壁穿透(0-50%)，滤器断裂(2%~10%)、滤器移位(0-18%)，下腔静脉血栓阻塞(2%~30%)和DVT或肺栓塞复发(0.5%~6%)等滤器相关并发症的发生率也逐渐升高[4'8-10]o大多数滤器可经常规标准方法回收，但有时也会遇到困难，主要是由于滤器位置异常或与下腔静脉壁接触的滤器组件的内皮化，从而导致滤器嵌入口。常规标准方法回收滤器不成功时，需应用先进回收技术问，包括从标准技术的微小修改到更高级的技术甚至外科手术方案，如使用活检钳或激光在血管内解剖分离包围滤器部件的内皮组织口現本文就国内外文献报告的各种复杂可回收滤器处理方案进行综述如下。
1IVCF回收困难的原因
40%~60%的可回收滤器无法通过常规方法回收，回收困难的常见原因有滤器发生倾斜贴壁、回收钩与腔静脉黏连、滤器移位、滤器捕获致命性血栓以及滤器置入时间超期等口。其中，滤器倾斜为主要原因。
引起滤器倾斜的常见原因，除与滤器本身的形态有关外，还包括下腔静脉迂曲、下腔静脉受主动脉搏动或胃肠蠕动影响、下腔静脉管径不同引起滤器不稳、滤器置入时操作手法的影响等〔⑷。2困难性IVCF取出的术前处理
困难性IVCF取出之前仍需评估其有无回收指征:①拦截血栓的需求已消除;②肺栓塞风险低；
③预计患者不会再次出现肺栓塞高危状况;④预期
DOI:10.3969/j.issn.l674-7429.2020.04.024
基金项目：1.重庆市科卫联合医学科研项目(2020FYTX194)；2.重庆市医学科学计划项目(20142037)
通讯作者：孙建明，:**************寿命大于半年;⑤具备滤器安全取出的条件口，2切。另外，需完善相关影像学检查(超声、CT等)和实验室检查，明确是否有新发血栓、滤器有无捕获血栓，并了解滤器的位置、形态、支撑点与血管壁之间的关系购。术中行滤器取出前需再次行静脉造影，观察穿刺侧骼腔静脉管腔及滤器内有无血栓以及腔静脉滤器的位置和形态。
3IVCF腔内取出方案
3.1合并下腔静脉血栓处理若滤器内存在血栓，可在原滤器上方合适位置再次置入保护性滤器1枚，溶
栓后造影复查血栓溶解消失方可回收全部滤器。若仍存在血栓，可用大腔导管吸栓后回收全部滤器皿闵。 滤器下方存在血栓时，若血栓直径＜10mm，直接用标准方法回收滤器；若血栓直径＞10mm，可置入导管持续泵入溶栓药物溶栓。造影复查，若血栓消失或直径＜10mm可取出滤器；若仍存在血栓且直径＞10mm，可予吸栓，注意操作时轻柔以减少内膜损伤。吸栓后需再次造影，血栓溶解消失或直径＜10mm按常规方法回收滤器口勿。
3.2滤器倾斜、贴壁或嵌顿
3.2.1球囊移位术导丝导管配合选择通过贴壁侧滤器网孔或滤器与下腔静脉壁缝隙，导入球囊导管，缓慢加压扩张，若滤器回收钩脱离下腔静脉壁，则按常规方法回收叫
辣椒红素的提取
3.2.2导管或鹅颈圈套器撬动法圈套器抓捕滤器上端或弯头导管顶住滤器上方后稍推动，撬拨滤器改变钩端贴壁状态后使用圈套器套取滤器回收钩，将滤器回收取出如。
3.2.3导管及导管捕捉器成檸技术猪尾导管及导丝配合，将导管选入滤器黏连处与血管壁间的缝隙，撤出导丝使导管恢复弯曲度，构成一个半开环圈套，而后旋转同时回撤导管，将黏连处组织机械分离，若滤器回收钩离开下腔静脉壁，则按常规方法回收滤器。在上述操作中，导管选入滤器黏连处同血管壁间的缝隙后，可调整导丝成襟返折，同时跟进导管成襟，再导入圈套器捕获导管头端并套
牢，构成襟状结构，同时回撤导管与圈套器，在缝隙中移动襟状结构至黏连处后继续用力回拉，分开黏连组织。如果襟状结构解体，需重复上述操作，直到分开黏连组织并纠正贴壁滤器状态，最后采用常规方法回收滤器国却。
3.2.4加硬导丝辅助法硬导丝及导管配合“超选”入滤器回收钩贴壁侧网孔经滤器头端至上腔静脉。若导丝导管紧贴钩端，可保留硬导丝，导引导管及鹅颈圈套器经留置硬导丝导入，因导丝贴紧滤器钩端，可使圈套器容易捕获钩端，成功后则常规取出。如“超选”或通过滤器钩端贴壁侧网孔困难时，可从上端撬拨滤器，再“超选”滤器钩端贴壁侧网孔。如仍然未成功，再穿刺留置大腔导管鞘（10F），经此鞘送入圈套器套住滤器上端，然后持续撬拨，原导管鞘内硬导丝与导管配合再“超选”穿过滤网钩端贴壁侧网孔，成功后取出滤器滋如。此外，Owens等沏报告在“同向双硬导丝抑制”或“三明治”技术辅助下，将钩端倾斜进入左肾静脉的滤器倒转180。经右侧股静脉入路成功回收，且未出现并发症。
3.2.5导丝成襟技术导管导丝配合进入滤器黏连处同血管壁间缝隙，调整导丝返折，然后用圈套器套牢导丝的头端，构成闭合襟状结构，再将导丝头端拉出体外，在实时透视下缓慢逐渐下拉导丝两端。若导丝成功挂住回收钩，则在前送回收鞘管时下拉导丝回收滤器0】。也可将鹅颈抓捕器置入滤器内，再进入导丝使抓捕器抓牢导丝前端，让导丝成襟并套住滤器下方正中位置，然后将导丝导出体外，最后通过导丝导入回收导管将滤器回收。遇到滤器进入回收导管困难时，可在体外旋转导丝两端，使用搅拌技术让滤器回收钩脱离下腔静脉管壁，然后再按标准方法回收㉒勿。Cho等国报道应用双重成襟
技术辅助回收超期（平均212d）滤器的成功率约87.5%；Najafi等㉔使用多重成襟技术辅助成功取出1例嵌顿超期（3146d）滤器，未出现严重并发症，证明该技术的可行性。
3.2.6双向导丝技术先经股静脉入路置入圈套器至腔静脉滤器内，再导进导丝，通过抓捕器套牢导丝前端，使导丝成襟套取滤器下方正中位置，然后将导丝引向体外。再经颈静脉入路，与股静脉入路同法操作。两名操作者配合，两侧同时牵拉导丝，使滤器完全脱离下腔静脉，通过股静脉入路导入回收导管和滤器，这种方法主要针对纺锤形IVC比如OptEase（美国Cordis公司）Aegisy（深圳先健科技）等⑬叫
3.2.7活检钳抓取滤器回收滤器与组织黏连严重甚至嵌顿时，鹅颈抓捕器无法将滤器完全回收入长鞘，可使用异物钳增大拉力，但需警惕下腔静脉穿透、滤器断裂等并发症的发生。由于活检钳控制方向能力不足，应用活检钳前需尽量将滤器部分收入回收鞘中皿。Stavropoulos等㉛报道使用活检钳辅助回收滤器的成功率超过99%，且未发生严重并发症，证明技术安全有效。
3.2.8激光消融辅助滤器回收Kuo等国〕在一项纳入25例研究中报告激光消融辅助滤器回收的成功率高达96%，且只有1例严重并发症（急性血栓形成）发生。他们后续在一项长达5年纳入251例患者的研究中发现，尽管IVCF平均置入时间长达979d，成襟技术或活检钳技术捕获嵌入式滤器嘴后，激光消融技术辅助回收率超过99%；由于降低了回收滤器使用的牵引力，主要并发症发生率仅为1.6%附。研究
证明此技术在去除包括永久性过滤器在内的各种内嵌滤器方面，总体上是安全且成功的，不需要开放手术，此法适用于支撑杆远端与下腔静脉壁黏连的情形。
3.2.9并发症应用辅助回收技术会显著增加滤器回收的相关并发症，主要包括下腔静脉壁损伤致完整性破坏、静脉假性动脉瘤或狭窄、滤器断裂、滤器组分移位栓塞心脏腔室或肺动脉、下腔静脉血栓形成甚至阻塞，可能导致腹痛、背痛、邻近肠道损伤梗阻、动脉壁穿透等严重情况，甚至需外科手术干预[22,35,36]o因此，在使用腔内辅助技术回收滤器之前，需评估风险收益及个性化管理，有时亦需多种技术配合回收滤器。
4IVCF外科手术方案
对于经各种腔内方法无法取出的患者，建议继续药物抗凝。如没有临床症状建议每年行腹部X 线或CT等检查进行随访。如有持续性疼痛或下腔静脉阻塞症状，且外科手术风险低危时，结合患者意愿可尝试外科手术方案⑷。
4.1开放手术经适宜入路暴露并控制滤器上下方的腔静脉后，可采用多种方式取出滤器2，"，3叫①腔静脉纵行切开，取出滤器后逐层关闭；②Mayo 技术：滤器头端预置荷包缝合，切开取出滤器，再收紧荷包;③Mayo不切开技术：利用天然的腔静脉分支通道，取出滤器并结扎分支;④Sheath技术：预置荷包缝合，穿刺导入回收鞘，从鞘内将滤器取出。值得注意的是，开放手术创伤大且恢复期长，要求
术
者能熟练掌握血管缝合技术。
4.2腹腔镜辅助IVCF取出术Benrashid等〔冏及Wang等⑷均有报告超期嵌顿IVCF经腹腔镜取出的经验。腹腔镜技术较开放手术创伤小、恢复快，但缝合较开放手术难，技术要求高，且腹腔镜因其二维视野、操作臂灵活度欠缺和并发症难以控制等原因，难以广泛应用于IVCF取出。
4.3达芬奇机器人辅助IVCF取出术达芬奇机器人具备的立体视野、机械臂自由度、滤过手部颤动等功能，在血管缝合具有优势。Davila等⑷及张荣杰等阖报告了在达芬奇机器人辅助下成功行IVCF取出术，并取得了良好的效果。
5其他方法
IVCF阻塞且外科手术风险高危的患者，可采用骼-腔静脉对吻支架植入术开通闭塞的血管，前提是需尝试回收滤器至少2次失败，同时术前需对股静脉流入道及血流进行仔细评估，如股静脉血流量不足，后期容易支架内再狭窄甚至闭塞。Neglen 等⑷]研究显示穿过滤器的支架通畅率(约75%)与滤器下方支架通畅率(约84%)相比，差异无统计学意义，证明经滤器释放支架安全、有效。
6小结
由于可回收IVCF长期放置的并发症发生率高，需严格把握滤器置入指征及回收时间窗，规范置入技巧并根据患者病情选择合适的滤器类型，滤器置入后积极随访，可降低滤器回收难度及并发症。对于回收困难的超期IVCF，可采用成襟技术等多种腔内方法辅助取出。如腔内方法失败，后期可采用腹腔镜手术、达芬奇机器人辅助手术或开放手术宜接取出滤器；若下腔静脉阻塞，必要时可同期重建腔静脉血流。随着技术及材料学的进步与发展，特别是生物可降解滤器的研究，我们相信将会给IVCF取出困难的患者带来福音跑。
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(收稿日期:2020-05-21)
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