线切一、内镜黏膜切除术（EMR）
（一）适应证和禁忌证
1．适应证
（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜。 （2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。 （3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。
2.禁忌证
内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。
（二）器械
1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。
2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。
（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。需列术前清单。
（四）操作方法
1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。
2.病灶定位：寻定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。
3.黏膜下注射：病变较小时边缘进针，病变较大时，可在边缘及病灶上进针，在黏膜下层注射液体垫，使病变抬起，操作过程中可多点、重复注射，注射液体量应根据病灶大小注射合适的液体量，以利于圈套器（息肉切除器）套住病灶为宜，不应注射过多，以免影响下一步操作，若注射后病灶不隆起，可能为注射针插入过深，应适当退针再尝试注射，若反复调整进针深度仍不能将病灶注射抬起时，病变可能已浸润到肌层，此时应取活检后停止操作。
4.切除病灶：选择合适的圈套器或息肉切除器，调整好方向套住病灶，高频电发生器通电将病灶切除，根据病灶情况通电模式可以为自动模式（YH－A50）或间隔加用电凝模式，高频电发生器通电时应保证病灶下液体垫充足，若不足应再注射液体垫，以免引起穿孔。若病灶较大时，可以采取分片分块圈套切除的方法（PEMR）。检查病灶是否完整切除，若有残留应完整切除。
5.创面处理：术后观察创面应充分止血，再根据创面的大小，选择合适的金属夹夹闭，若创面较大，可采用金属夹+尼龙绳作荷包缝合，以防迟发出血或穿孔等并发症的发生。
加雷沙星6.标本处理：离体标本应照相，并插入至报告单中，标本应展开浸没于10%甲醛溶液。
7.及时书写报告、病理申请单等文书。
（五）并发症及如何有效规避
1．出血：尤其是小动脉喷射状出血，因术前无法预料，故术前应准备好止血器材，一旦发生，及时处理，使用带前射水功能的内镜能保证在出血时能获得清晰的视野，止血方法可以用热活检钳电凝止血或APC凝固止血，一般均能有效止血。为预防术后再出血，加速愈合，创面应以金属夹子夹闭。
2.穿孔：原因主要有：内镜控制不好的情况下离视野通电切除；圈套器套住的组织过多；液体垫不充分；电凝电切功率和/或时间控制不好。
为避免穿孔，病灶切除时圈套器的状态应在视野内，套住病灶时应避免套入过多的临近组织，通电时要保证液体垫充分，助手收紧圈套器时应与电凝电切同步，不宜过快或过慢。当长时间通电套住的黏膜无颜改变等电凝电切效应时，切勿盲目紧收圈套器，应检查高频电发生器各接头及工作状态、适当调整圈套器。
当穿孔发生后，用金属夹封闭穿孔，停止经口进食，静脉营养、使用抗生素、插胃管等保守通常可以痊愈。只有穿孔波及纵膈、胸膜穿孔、气道损伤等情况才需急诊手术。尽管保守可成功让穿孔痊愈，但在过程中应密切观察病情变化，当病情发展需要时可能仍需外科介入。
3.狭窄：常发生在食管，若超过食管3/4环周黏膜被切除，狭窄就可能发生。由于EMR 不损伤固有肌层，狭窄是黏膜层瘢痕所致，一般用气囊或水囊扩张即可，若反复扩张仍发生
狭窄，可考虑置入可回收金属支架。
（六）术后处理
一般处理请参阅EMR/ESD诊疗流程。
（七）术后疗效评价
橡胶衬套EMR术后应评价病灶是否完全切除。若原发灶切除完全，且周围被正常黏膜包绕，病理上可认为治愈。对于切下的黏膜，应仔细检查切缘和基底的病理检查结果，参照日本胃癌分类中规定，1mm的侧缘内含有10个左右的正常腺体即可视为完全切除。
内镜仍有一定的残留病灶复发率，由于淋巴转移的可能性还没有完全明了，对这样的患者方案尚未确立。若残留病灶局限于黏膜层，可行再次EMR，亦可行腹腔镜下切除术；若浸润深度超过黏膜下层则应手术。EMR术后1年内行2次胃镜检查，复发病灶往往不超过黏膜层且直径小于2cm，这些患者仍可再次EMR且有长期治愈的效果。stewart平台
二、内镜下黏膜剥离术（ESD）
（一）适应证和禁忌证
对于EMR无法一次完整切除的病变适用于ESD。
1.适应症
（1）巨大平坦息肉：直径小于2cm的息肉一般采用EMR切除；直径大于2cm的平坦息肉建议用ESD，可以一次性完整、大块地切除病灶，降低病灶的复发率。
（2）早期消化道肿瘤：包括重度异型增生、原位癌、腺瘤伴有重度异型增生、各种分化型黏膜内癌、有溃疡灶的黏膜内癌直径小于3cm、十二指肠腺瘤伴重度异型增生者。
（3）黏膜下肿瘤：内镜超声检查确定来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD 可以完整剥离病灶，来源于因有肌层的肿瘤，ESD切除病灶的同时往往伴有消化道穿孔，不主张勉强剥离，但可以通过内镜下修补术成功缝合创面，同样可以使患者免于开腹手术。
（4）EMR术后复发及其他：由于肿瘤的位置、形态、大小或者消化性溃疡经过，形成黏膜下纤维化等原因，用传统的EMR或经圈套切除的方法来整块切除这些肿瘤有困难，ESD 的特点在于可以把病灶下方的黏膜下层剥离病灶，从而做到完整、大块切除肿瘤，包括术后瘢痕、残留及溃疡等病灶，避免分块EMR带来的病变残留和复发。
2.禁忌证
内镜下提示有明显的黏膜下层浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病
变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润表现，这些均为外科手术指征，或病灶直径超过安全范围者、肝硬化、血液病等有出血倾向者亦列为禁忌。
（二）器械和药品准备：
1.内镜及附件同EMR。
2.各种切开刀： hook knife、IT-knife、Dual-knife等。
3.液体垫：同EMR。
（三）操作方法
术前准备与EMR基本相同。全部患者采用气管插管下全身麻醉。术前了解病灶的大小、形态，确定病灶的浸润深度，排除肿瘤淋巴结转移。前内镜超声或CT扫描检查了解病变深度。
1.染：病灶表面喷洒染剂，或采用智能电子染NBI或FICE，显示病灶范围。
2.标记：用针刀或APC标记在病灶周围进行电凝标记，高频电发生装置输出功率为10－15W，间隔2mm左右，标记至少离开病灶边缘0.5cm。
3.黏膜下注射：注射器抽取含亚甲蓝或靛胭脂的液体，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，注射液体量以病灶明显抬起为度，过程中根据需要可以重复注射。
4.环形切开：用钩刀、IT刀或针刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜，术者应保证切缘没有病灶残留，高频电发生器输出功率根据不同品牌说明进行设置，一般设置为，内镜切除模式，根据切割效果选择合适的输出功率，一般为30－60W。根据经验及病灶情况可以选择从术者远端或近端病灶边缘切开。
5.黏膜下剥离：借助透明帽，通过反复的黏膜下注射、分离，根据情况采用钩刀或IT刀将病灶从黏膜下层逐步剥离，大块、完整地切除病灶。术中出血随时止血是手术成功的关键。直视下操作，对于剥离病变非常重要，可有效地避免消化道穿孔，当剥离变得困难时，可以借助牙线牵引，也可以直接用圈套器圈套切除病变，但应保证病灶切除完整。
6.创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。通常采用APC、热活检钳、金属钛夹等方法处理巨大溃疡创面，预防迟发出血和穿孔。
（四）术后处理
1.病理标本：切除病灶标本应用大头针固定四周，并尽可能的标注口侧、肛侧，测量病灶最大长径和与这垂直的短径，以10%甲醛固定后送病理检查，确定病变性质、病灶切缘和基底部有无病变累及。
2.用药和护理同EMR。
3.饮食管理：患者术后禁食3天，若无出血、腹痛，可适当进流食，若无不适可逐渐过渡到半流食2周，再普食，饮食结构及成份应避免饮酒、吸烟、辛辣、刺激、硬块、高纤维、难消化食物。
4.随访：术后第6、12个月内随访，以了解溃疡愈合情况、金属夹是否脱落，并以术后
瘢痕处进行活检，以了解病灶有无复发。创面经过多数可在8周内愈合。
5.根据对切除标本的病理检查，需追加的情况
烧结焊剂（1）深部断端癌细胞（+），必须进行外科根除手术。
（2）水平切缘癌细胞（+），可施行内镜下扩大，再根据手术病灶切缘病理情况决定是否外科手术，也可直接外科手术切除。
（3）水平切缘癌细胞（－），深部断端癌细胞（+），若仅为sm1浸润，可在向患者交代病情后密切随访，若有脉管浸润侵袭，则必须行外科手术根治。
crpd-366（五）并发症及其防治：同EMR。
（六）术后患者用药及管理详见EMR、ESD术诊治流程。
参考资料：
摘自《消化内镜专科医师操作培训教材》，姜海行、覃山羽主编，2014年9月版，略有修改。
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