摘要
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胃癌是世界常见恶性肿瘤之一。在中国，胃癌发病率与死亡率均居第3位。近年来，随着诊疗技术的提高及重点人筛查的实施，胃癌患者的5年生存率逐渐提升，但与日韩等胃癌先进国家相比仍处于较低水平，亟需一部体现中国特的诊疗指南指导胃癌的防治工作。中国抗癌协会（CACA）整合诊治指南是在总会指导下，由胃癌专委会具体完成的。这是目前为止纳入胃癌相关学科体系最为完整的一部指南，秉承“全人、全身、全程、全息”理念，关注“防-筛-诊-治-康”全程管理，体现学科融合、技术整合、多学科整合诊疗（multi-disciplinary team to holistic integrative medicine，MDT to HIM）的理念，聚焦中国人的流行病学特征、遗传背景、原创研究成果及诊疗防控特，纳入国内研究，兼顾医疗可及性，突出中医特和我国癌症防控经验，体现了“研究证据-医生经验-患者需求”的整合。本指南为全国同道推荐证据类别高、可及性好、最具临床实操指导价值的诊治方案，可以更有针对性的指导中国的胃癌防治工作，改善中国胃癌患者预后，助力健康中国战略。
前言
2dj据全球最新数据表明，胃癌发病率居恶性肿瘤第5位，新增108.9万例；死亡率居第4位，新增死亡76.9万例[1]。在中国，2020年其发病率居恶
利路防水接头性肿瘤第3位，存在性别、年龄及地区差异[2]。中国胃癌5年生存率逐年上升，2000年至2004年、2005年至2009年和2010年至2014年统计数据分别为30.2%、33.2%和35.9%[3]。中国抗癌协会（CACA）胃癌专业委员会邀请胃癌领域多学科专家共同制定了《CACA胃癌整合诊治指南》，从“防-筛-诊-治-康”全方位、全流程的指导胃癌防治工作。
01预防与筛查消音降噪
胃癌的预防主要遵循三级预防原则，一级预防为病因学预防及不良生活方式干预以降低发病率，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是最有效的一级预防策略。二级预防则通过有效筛查手段、早期发现以降低病死率。三级预防即规范化与康复管理以降低胃癌复发率，提高生存质量及生存率[4]。其中病因学预防尤为关键。高盐饮食、吸烟饮酒、肥胖等生活方式，Hp、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、胃肠微生物及理化因素的职业暴露等均会增加胃癌发生风险。遗传因素亦起重要作用，可分为聚集性家族遗传和散发性人遗传。此外，伴有癌前病变的癌前疾病者的胃癌风险显著升高。
中国将胃癌高风险人定义为年龄≥40岁且符合下述任意一项者：1）高发地区人；2）Hp感染者；3）既往患有癌前疾病；4）胃癌患者一级亲属；5）存在其他环境风险因素[5]。此外，应注重对遗传性胃癌风险人的筛查。目前指南采纳胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）结合Hp检测并联合胃镜精查作为筛查方案，并推荐新型筛查评分系统与筛查流程。 甘蔗去皮机
胃癌的诊断包括血清学检查、内镜诊断、影像学检查与诊断、腹腔镜诊断与分期以及病理诊断。
血清学检查包括PG1、PG2、PG1/PG2、胃泌素-17（G-17）及肿瘤标志物CEA、CA199、AFP、CA724、CA125，联合检测可提高诊断灵敏度和特异度。
内镜诊断推荐基于微血管微表面（vessels plus surface，VS）理论的放大内镜诊断流程，必要时联合染内镜，提高诊断准确率[6]。超声内镜可反映胃壁浸润程度，可作为cT分期的首选手段，也可辅助评估N分期。早期癌内镜下分型推荐2005年巴黎分型标准[7]。进展期胃癌采用Borrmann分型。内镜下可疑病灶应多点取材，标本足够大，足够深。术前需对早期癌进行详细评估，必要时组织多学科整合诊疗（multi-disciplinary team to holistic integrative medicine，MDT to HIM）制定个体化方案。
在影像学检查与诊断中，腹盆增强CT是胃癌分期首选的检查方法，可判断淋巴结，肝脏及腹膜转移情况。进展期胃癌常规行胸部CT或增强CT，排除肺及纵隔淋巴结转移。MRI可作为CT增强扫描禁忌或怀疑肝转移时补充检查。PET-CT可辅助远处转移病灶的评价。X线造影可辅助判断食
管受侵范围。MRI扩散加权成像等功能影像学手段可辅助疗效评价。影像报告应包括原发病灶、淋巴结及远处转移等详细内容，存在争议时提交MDT to HIM讨论。
腹腔镜探查及术中腹腔灌洗细胞学检测可评估腹腔内转移和程度[8]。适应证为CT怀疑腹膜转移；拟行新辅助，肿瘤分期较晚（cT3～4或N+）者。禁忌证为严重腹腔黏连等无法接受腹腔镜手术或不能耐受麻醉及CO2气腹者。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的“金标准”[9]。
胃癌病理诊断应依据不同标本类型规范取材，记录肿瘤部位、大小、数目、大体分型、浸润深度、切缘距离、黏膜与浆膜面改变等[10]。确保淋巴结检取的数目（至少16枚，30枚最佳），并根据局部解剖分组送检。根据胃癌的大体分型不同可分为早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）。EGC分为普通型与特殊型，其中特殊类型EGC包括浅表扩散性、微小胃癌（直径≤0.5 cm）和小胃癌（直径为0.5～1.0 cm）。AGC采用Borrmann分型：1型（结节隆起型）、2型（局限溃疡型）、3型（浸润溃疡型）、4型（弥漫浸润型，革囊胃），可反映浸润生长能力和方向。此外，建议使用世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤和Laurén分型对胃癌进行组织学分类，包括采用高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）作为组织学分级。胃癌分期采用第8版美国癌症联合会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）分期，
包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助后病理分期（ypTNM）。食管-胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）推荐采用Siewert分型和第8版AJCC/UICC分期，同时记录肿瘤中心距食管胃结合部的距离[11]。
裂缝检测
不同类型的胃癌或不同的方式对胃癌分子病理检测要求不同[12]：胃癌伴淋巴样间质推荐检测高微卫星不稳定或错配修复功能缺陷；肝样腺癌和伴肠母细胞分化的胃腺癌应检测HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin 6、CK19和CDX2；胃大细胞神经内分泌癌或小细胞癌推荐检测Syn、CgA、CD56 和Ki-67；遗传性弥漫性胃癌检测E-cadherin和CDH1。HER-2是胃癌靶向经典靶点，免疫组组织化学法是检测首选方法，而VEGFR2、EGFR和MET等在胃癌临床价值尚需验证。近年来，基于免疫检查点抑制剂的免疫发展迅速，本指南推荐阳性评分法评估PD-L1表达[13]，免疫组组织化学法联合PCR评估微卫星状态（microsatellite instability, MSI），基因测序检测高突变负荷（tumor mutational burden，TMB）；由于EBV相关胃癌是免疫获益人，推荐原位杂交EBER进行诊断。此外，部分患者建议二代测序（next generation sequencing，NGS）指导。
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3.1 内镜
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