重性精神疾病ABC表

电子表卡A 精神疾病患者基本信息

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一、个人信息
病例编号	__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __
姓名
性别	男，女
出生日期	______________年________月_______日
民族	汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它
身份证号	__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
地区
文化程度	文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详
创建日期	______________年________月_______日
创建者签名
二、婚姻和经济情况
婚姻状况	已婚，未婚，丧偶，离婚
共同居住者	父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，亲戚，朋友，同学，同事，无
权重计算方法医疗付款方式	社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它
职业	技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他
经济状况	好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）
三、家庭
地址
邮编	___ ___ ___ ___ ___ ___
电话
联系人姓名

四、工作或学习单位
名称
地址
邮编	___ ___ ___ ___ ___ ___
电话
联系人姓名

五、看护人情况
姓名
与患者关系	父母，配偶，子女，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无
地址
邮编	___ ___ ___ ___ ___ ___
电话
联系人姓名

电子表卡B 精神疾病患者疾病信息

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一、个人信息
病例编号	__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __
姓名
性别	男，女
创建日期	______________年________月_______日
创建者
二、既往病史
初发病日期	______________年________月_______日
初诊日期	______________年________月_______日
确诊日期	______________年________月_______日
确诊医院
确诊医院病历号
起病形式	急，亚急，慢性
家族史	阳性，阴性
住院次数	________次
末次出院日期	______________年________月_______日
确诊诊断
诊断编码
所用诊断标准	ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)
连续病程	<1年，>=1年
暴力	________次0
肇事	________次
肇祸	________次
自杀	________次
自伤	________次
司法鉴定	无，有（结论：）
劳动能力鉴定	无，有（结论：）
伤残鉴定	无，有（结论：）
关锁情况	无关锁，关锁，关锁已解除
三、本次病情和情况
病情	急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期
就诊医院
就诊医院病历号
就治地点	门诊，住院
服药情况	连续，间断，未服
服药方式	自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空
依从性	好，中，差
药物及剂量
药物不良反应
未治原因	经济条件不允许，觉得病已好，对无信心，药物不良反应，其它，空
效果	痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它

附表2：病例随访表

电子表卡C 精神疾病患者随访信息

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一、个人信息
蛋白层析系统病例编号	__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __
姓名
性别	男，女
创建日期	______________年________月_______日
创建者
二、随访情况:
随访日期	______________年________月_______日
失访原因	死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空
三、本次随访病情和资料:
病情变化	恶化，严重无变化，稳定无变化，好转
暴力	________次
肇事	________次
肇祸	________次
自杀	________次
自伤	________次
接受方式	门诊，住院，社区康复，自购药物，未治
未治原因	经济条件不允许，觉得病已好，对无信心，药物不良反应，其它，空
门诊就诊医院
门诊医院病历号
住院就诊医院
住院医院病历号
所用诊断标准	ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)
出院时主要诊断
出院诊断编码
服药情况	连续，间断，未服
服药方式	自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径
依从性	好，中，差
主要药物
药物不良反应
四、本次随访功能状况:
职业和工作	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
婚姻职能	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
父母职能	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
社会性退缩	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
家庭外的社会活动	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
家庭内活动	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
家庭职能	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
个人生活自理	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
对外界兴趣和关心	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷	SDSS总分
责任心和计划性	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷	___________
学习情况	良好，较差，极差，此项不适用
康复措施	在家，社区，工疗站，看护网，未落实
关锁纪录	无关锁，关锁，关锁已解除
创建日期	______________年________月_______日
创建者签名

本文发布于:2024-09-22 07:19:50，感谢您对本站的认可！

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