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大 医 生
D O C T O R
2020年第23期
作者简介：吉贵平，本科，主治医师，研究方向：麻醉。
帕金森病患者行脑深部电刺激术联合起搏器植入术中应用右美托咪定对血流动力学和镇静效果的影响 吉贵平 周育南
（南通市第四人民医院，江苏南通 226001）
摘要：目的 探讨在帕金森病（PD）行脑深部电刺激术（DBS）联合起搏器植入术（IPG）中应用右美托
咪定的效果和安全性。方法 选取2016年9月至2020年6月南通市第四人民医院收治的84例行双侧立体定向DBS+IPG 植入术的PD 患者作为研究对象，按随机数字表法分成观察组和对照组，各42例。对照组给予常规全麻措施，观察组术中加用右美托咪定，观察两组的术中血流动力学、镇静、术后精神认知等指标。结果 与T0比较，两组T1～T4的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和Narcotrend 指数（NTI）指数均下降（P ＜0.05），观察组的变化幅度小于对照组（P ＜0.05）；与T0比较，两组T1～T4的两组Ramsay 评分升高，观察组的变化幅度大于对照组（P ＜0.05）。与术前1 d 比较，两组的术后1 d 和3 d 的老年谵妄测验（CAM-CR）评分较前升高，生活舒适度评分（ADL）和简易精神状态（MMSE）评分下降（P ＜0.05），术后5 d 均逐渐恢复正常，两组的变化幅度无差异（P ＞0.05）。观察组术中谵妄、苏醒期躁动和围术期心血管不良事件率低于对照组（P ＜0.05），两组药物不良反应率无差异（P ＞0.05）。结论 在行DBS 联合IPG 术的PD 患者术中使用右美托咪定，能提高镇静和镇痛效果，用药安全性较高。关键词：帕金森病；脑深部电刺激术；罗哌卡因；右美托咪定；镇静 Effects of Dexmedetomidine on Hemodynamics and Sedative Effects During Deep Brain Stimulation Combined with Pacemaker Implantation in Patients with Parkinson's Disease
JI Guiping ZHOU Yunan
（Nantong No.4 People's Hospital，Nantong，Jiangsu 226001，China）
Abstract：Objective To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine in deep brain stimulation（DBS）combined with pacemaker implantation（IPG）in patients with Parkinson's disease（PD）. Methods Totally 84 PD patients admitted to Nantong No.4 People's Hospital from September 2016 to June 2020 who underwent bilateral stereotype-directed DBS+IPG implantation were selected as the research objects，and were divided into observation group and control group according to random number table，with 42 patients in each group. The control group was given routine general anesthesia，the observation group was intraoperative with dexmedetomidine，intraoperative hemodynamics，sedation，postoperative mental cognition and other indicators were observed in the two groups. Results Heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP）and Narcotrend's index（NTI）were decreased in both groups at T1-T4 compared with T0（P ＜0.05），and the change in the observation group was less than that in the control group（P ＜0.05），while the Ramsay score increased in both groups at T1-T4 compared with T0，and the change in the observation group was greater than that in the control group（P ＜0.05）. Compared with 1 d before surgery，the geriatric delirium test（CAM-CR）scores at 1 d and 3 d after surgery in bot带通滤波器设计
h groups increased compared with those before，the life comfort score（ADL）and mini mental state（MMSE）scores decreased（P ＜0.05），and gradually returned to normal at 5 d after surgery；there was no difference in the magnitude of change between the two groups（P ＞ 0.05）. The rates of intraoperative delirium，awakening agitation and perioperative cardiovascular adverse events in the observation group were lower than those in the control group（P ＜0.05），and the rates of adverse drug reactions did not differ between the two groups（P ＞0.05）. Conclusion The intraoperative use of dexmedetomidine in PD patients undergoing DBS combined with IPG resulted in improved sedation and analgesia，with a high safety profile.
Keywords：Parkinson's disease；deep brain stimulation；ropivacaine；dexmedetomidine；calm
帕金森病（PD）是常见的神经系统疾病，发病机制至今尚未明确，与遗传、环境和氧化应激等因素有关，主要病理改变为中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡，导致静止
性震颤、肌肉强直和运动迟缓等症状，PD 常见于老年人，病情呈渐进性加重，严重影响患者的生活
质量[1]。PD 的主要方法为口服药物，一定程度上能改善临床症状，但不能阻止病情的进展，目前临床上多采用脑深部电刺激术
（DBS）
联合起搏器植入术（IPG）等，能显著改善患者
□临床研究/Clinical Research
的临床症状[2]。但是既往使用的麻醉药物以丙泊酚为主，可抑制震颤，但对微电极带来较大影响[3]。现对DBS联合IPG术中加用右美托咪定，观察麻醉效果和安全性，结果如 下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年9月至2020年6月南通市第四人民医院收治的84例行双侧立体定向DBS+IPG植入术的PD患者作为研究对象。纳入标准：根据病史、症状和体征，符合中国帕金森病的诊断标准（2016版）中的标准[4]；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：非典型帕金森病样症状，合并重要脏器功能不全，合并严重高血压病、糖尿病，有手术和用药禁忌证，精神或智力障碍不能配合本研究等。按随机
数字表法分成观察组和对照组，各42例。观察组中男性18例，女性24例；年龄42～76岁，平均年龄（61.82±5.41）岁；运动型36例，非运动型6例。对照组中男性19例，女性23 例；年龄41～75岁，平均年龄（61.67±5.38）岁；运动型35例，非运动型7例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南通市第四人民医院医学伦理委员会审批。
1.2 方法
观察组：患者先至影像科在局麻下安装CRW立体Lekell头架，行头颅CT检查，将扫描数据导入应用手术计划系统与MR数据融合确定双侧STN靶点坐标。患者进入手术室后取平卧位，建立静脉通道后，将右美托咪定（恩华药业，国药准字H20110085，规格：0.1 mg/mL）按0.6～0.8 ug/kg的剂量使用静脉泵持续注入，总量40～60 ug；在超声引导下行左桡动脉穿刺置管，行有创动脉压监护，监测血压、体温、心电图、血氧饱和度（SaO2）、脑电双频指数（BlS）等指标。15 min后静脉给予（九旭药业，国药准字H20143222，规格：5 mg/mL）2 mg，地佐辛（扬子江药业，国药准字H20080329，规格：5 mg/mL）5～10 mg，丙泊酚（力邦制药，国药准字H19990282，规格：200 mg/20 mL）1.5 mg/kg，顺阿曲库胺（恒瑞制药，国药准字20060869，10 mg/瓶）0.15 mg/kg，根据心率情况给予艾司洛尔（齐鲁制药，国药准字H19991059，规格：100 mg/10 mL）诱导行气管插管。麻醉维持给予吸入0.8～1.2%七氟烷（恒瑞制药，国药准字H20070172，规格：120 mL/瓶）15 mL/h，0.004％瑞（恩华制药，国药准字H20143314，规格：1 mg/安瓿）10～15 mL/h泵注，
间断给予顺阿曲维持肌松。消毒铺巾单后安装头架和弧架，核对XYZ轴数值确定钻孔位置，逐层切开至硬脑膜，根据左侧STN靶点坐标置入电极，予以tachlock固定电极，同法处理右侧。在右侧锁骨下作T型切口做皮下囊袋，置入刺激器；并在右耳下作l型切口，在颅骨上打磨形成平行通道
和皮下隧道，连接导线，分别与电极和刺激器连接病固定，测试电极阻抗在正常范围内。术毕停药，患者有自主呼吸后给予新斯的明（润弘制药，国药准字H41022269，规格：0.5 mg/1 mL）0.5～1.0 mg，氟马西尼（仙琚制药，国药准字H20063822，规格：0.2 mg/2 mL）0.2～0.5 mg拮抗；清醒和恢复自主呼吸后拔除气管导管。
对照组：不使用右美托咪定，余操作方法同观察组。
1.3 观察指标
①术中指标：观察T0（麻醉前）、T1（全麻实施后）、T2（手术实施前）、T3（对DBS进行调节）和T4（完毕后5 min）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和动脉血氧饱和度（SaO2）生命体征指标，以及Narcotrend指数（NTI）和Ramsay评分镇静效果指标。NTI是采用脑电图记录从A到F6个阶段14个维度的量化指标，总分100分，是检测麻醉和催眠深度理想的指标。Ramsay评分采用1～6级评分法，对受试者的镇静效果进行评价，得分越高表示镇静效果越佳。②术后指标：观察术前1 d、术后1、3和5 d时的老年谵妄测验评分（CAM-CR）、生活舒适度评分（ADL）和简易精神状态评分（
MMSE）等生理指标。CAM-CR主要内容是注意力、思维、意识、定向力等项，每项1～4分，得分＞22分表示存在谵妄。ADL采用Barthel指数评价日常生活活动能力，总分100分，得分越高表示生活能力越高。MMSE主要内容为定向力、记忆力、注意力、回忆、语言等，总分为0～30分，得分越低表示认知功能越差。
③安全性指标：统计术中谵妄、苏醒期躁动、围术期心血管不良事件发生和药物不良反应率等指标。
1.4 统计学分析
使用SPSS 21.0软件，计量资料用（x±s）表示，以t检验，计数资料用[例（%）]表示，以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中生理指标变化的比较
与T0比较，两组T1～T4的HR、MAP和NTI指数均下降（P＜0.05），观察组的变化幅度小于对照组（P＜0.05）；与T0比较，T1～T4两组Ramsay评分升高，观察组的变化幅度大于对照组（P＜0.05），两组T1～T4 SaO2较T0差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
2.2 术后生理指标变化的比较
与术前1 d比较，两组的术后1 d和3 d的CAM-CR 评分均升高，ADL和MMSE评分均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），术后5 d均逐渐恢复正常；两组的变化幅度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 安全性指标的比较
观察组术中谵妄、苏醒期躁动和围术期心血管不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者药物不良反应发生率对比，差异无统计学意义
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（P ＞ 0.05），见表3。
表3 两组患者安全性指标的比较[例（%）]
组 别n 术中谵妄
苏醒期
躁动
心血管不良事件
药物
不良反应
观察组421（2.38）2（4.76）1（2.38）3（7.14）对照组
42
3（7.14）4（9.52）2（4.76）2（4.76）χ2 3.684 3.726 3.152 1.238P
＜0.05
＜0.05
＜0.05
＞0.05
3 讨论
PD 患者的病情呈渐进性发展，生活质量显著下降，最终会因生理功能衰退和各种并发症危及患者的生命。目前临床上对于PD 尚无确切的手段，药物只能缓解症状，DBS 联合IPG 术具有可调节性和可逆性，是目前最先进和最常用的有创方法。在DBS 术中需要良好的镇静和镇痛效果，才不会干扰微电极而影响电生理的监测和调试。既往临床常用的麻醉药为丙泊酚，用于全身麻醉的诱导和维持，发挥短暂的镇静和镇痛效果，消除术中的震颤；但是丙泊酚术中可抑制微电极，影响电生理的监测，术后易引起迟发性运动障碍[5]
。
右美托咪定能选择性兴奋α2-肾上腺素受体，刺激大脑皮层下的蓝斑区域，使患者处于类似自然睡眠状态，保持稳定的镇静，并具有一定的觉醒作用[6]。本研究中观察组患者T1～T4的NTI 指数较麻醉前显著下降，Ramsay 评分升高，变化幅度高于对照组（P ＜0.05），显著提高了
术中的镇静和镇痛效果。右美托咪定能刺激突触后膜受体，抑制交感神经活性导致心率和血压轻度下降，从而提高心肌对缺血缺氧的耐受性，改善术中血流动力学的稳定性[7]。本研究中观察组患者T1～T4的HR 和MAP 较前显著下降，变化幅度小于对照组（P ＜0.05），显著提高了麻醉的有效性。右美托咪定静脉应用后的达峰值时间为1 h，低剂量持续泵注后完全能胜任DBS 联合IPG 术的需要；消除半衰期约为2 h，手术结束后对患者生理功能的影响较轻[8]。本研究中观察组患者术中谵妄、苏醒期躁动和围术期心血管不良事件发生率显著低于对照组（P ＜0.05），术后1 d 和3 d 的CAM-CR 评分较术前升高，ADL 和MMSE 评分下降（P ＜0.05），但在术后5 d 均逐渐
恢复正常，两组的变化幅度差异无统计学意义（P ＞0.05）；显示出较高的用药安全性。
平面度测试仪综上所述，在行DBS 联合IPG 术的PD 患者术中使用右美托咪定，能提高镇静和镇痛效果，利于手术安全开展，用药安全性较高，具有较好的临床应用价值。
参考文献
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表1 两组患者生理指标变化的比较（x ±s ）
组 别时间HR（次/分）MAP（mm Hg）SaO 2（%）NTI Ramsay（分）观察组（n=42）
T082.15±4.6795.76±7.2498.86±0.7592.75±5.36 1.67±0.38T176.80±5.64
*#
摄像机三脚架92.69±8.31
*#
98.79±0.78 89.25±5.54*#
2.36±0.45*#T271.45±6.02*#91.56±8.42*#98.83±0.7487.69±5.73*# 2.41±0.47*#T373.14±5.73*#90.64±8.58*#98.94±0.76 69.37±6.92*# 5.18±0.89*#T4
81.98±4.79#94.74±7.62#99.02±0.7990.62±5.58* 2.78±0.62*# 对照组（n=42）
T082.18±4.6595.73±7.2698.87±0.7692.83±5.38 1.68±0.37T174.64±5.81*90.83±8.45*98.74±0.79 78.65±6.17* 1.93±0.41T269.58±6.17*89.47±8.56*98.73±0.8179.24±5.96* 2.18±0.43T370.29±5.86*88.52±8.67*98.86±0.7862.85±7.63* 4.26±0.72* T4
80.43±4.72
92.68±7.54
98.92±0.77
87.53±5.68
2.57±0.58*
注：与T0时比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#
P ＜0.05。
表2 两组生理指标变化的比较（x ±s ，分）
组 别时 间CAM-CR评分ADL评分MMSE评分观察组（n=42）
术前1 d 11.58±1.0467.52±4.3626.15±2.24术后1 d 16.73±1.75*46.73±8.19*21.76±3.18*术后3 d 12.85±1.12
*
55.49±5.47
*
23.51±2.75
*
术后5 d 11.76±1.0965.35±4.5224.68±2.42对照组
（n=42）
术前1 d
11.54±1.0667.59±4.3826.19±2.27术后1 d 16.58±1.71*47.35±8.13*22.06±3.10*术后3 d 12.84±1.15
*
54.38±5.56
*
23.75±2.72
*
术后5 d
11.68±1.0764.87±4.5924.83±2.46
注：与术前1 d 时比较，*
P ＜0.05。
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