摘 要:
呼吸机是一种用于临床抢救、的以及提供麻醉和手术后呼吸支持的重要设备。它是针对无呼吸功能的危重病人，采用人工方法实现呼吸功能的一种常规医疗设备。 呼吸机提供的机械呼吸支持能维持病人的呼吸通畅、改善通气功能、纠正缺氧以及防止二氧化碳的蓄积，并为抢救提供有力的生命支持，使病人机体度过呼吸功能衰歇的困扰，从而恢复健康。 时至今日，呼吸机应用更加广泛，它能大大改善心肺复苏、呼吸衰歇等危重病人的预后。尤其是在非典（SARS）肆虐期间，呼吸机所起的作用更为重要。如何正确操作和使用呼吸机并使其发挥最佳作用就成为当今临床医生、护士乃至工程技术人员必须认真对待的课题。
本文仅以瑞士夏美顿公司生产的拉斐尔(RAPHAEL)呼吸机为例，通过对该型呼吸机原理、临床使用和维护等方面进行较深入的研究和探讨，从而达到举一反三的目的。
拉斐尔呼吸机能为超过5公斤体重的儿童及成年病人提供通气支持。它能提供自适应的潮气量控制方式（SCMV和SIMV+）、压力控制方式（PCV和PSIMV+）以及自主方式SPONT。
关键词:
呼吸机 拉斐尔呼吸机 机械通气 原理
临床使用 维护 呼吸模式
第一章 呼吸机的发展和未来
呼吸机是大中型医院必备的常规抢救设备之一，它除了能延长病人生命、为进一步争取宝贵时间外，通过它的机械装置还可根据不同的目的，为呼吸功能不全的危重病人提供呼吸支持。随着电子技术和机械制造水平的不断提高，呼吸机的性能日益完善，使用范围也更加扩大。
1.1 呼吸机发展历程
呼吸机发展历史十分悠久。起初是采用铁肺或胸甲作不同形式的负压通气，接着是采用气管插管或切开行正压通气。但现代呼吸机的出现应是在20世纪40～50年代脊髓灰质炎大流行时期。那时出现的第一种正压呼吸机结构比较简单，不能选择呼吸模式。而这一时期的
呼吸机被称为第一代呼吸机，主要机型有Bennett PR-1A和Bird mark Ⅶ等，因常常不能保证有效的潮气量，以及灵敏度不高，所以很快被容量转换型呼吸机所替代。
到60～70年代，电子技术被引入呼吸机的设计中，实现了电子设备对气动能源的控制，开发出了由电位计控制的容量、压力监测系统，大大方便了临床。这类具有电子设备控制的第二代呼吸机的代表有Bennett MA、Engstrom200和Servo900等型号。而这一时期是呼吸机应用经验积累的主要阶段，出现了机械通气等许多新观念和新模式，例如呼气末正压(PEEP)、持续气道正压(CPAP)、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV)以及T型管技术。
再到80年代中期，电子计算机引入了呼吸机的设计，出现了以微处理器为基础的第三代呼吸机。这一代呼吸机的特点表现在功能齐全、可靠耐用，并集定压与定容于一体，兼有多种新的大有用途的通气模式，一机多能，同一型号适用于成人和儿童。代表机型有Servo900c、Bennett7200、Bennett7200ae、Bear1000和Bear1000T/se等。但在临床应用中仍存在一些问题，比如微处理器的应用虽然给了使用者带来了方便，但有时也会造成使用者难以选择。
我国呼吸机的研制起步较晚，1958年在上海制成了钟罩式正负压呼吸机。1971年制成电动时间切换定容呼吸机。改革开放以后，我国呼吸机的制造水平得到长足的进步，各种类型的呼吸机已接近国外先进水平，代表机型有SH系列呼吸机、HVJ-880同步呼吸机、SC型电动呼吸机和KTH系列呼吸机。
1.2 呼吸机发展趋势
近20年来，呼吸机的发展非常迅速，临床应用日趋广泛，已经积累了不少经验，对呼吸机对的研究更加深入，同时也发现了一些亟待解决的问题，临床上对此也提出了一些新的要求，正是这些问题和要求促进了呼吸机的发展。
为了满足这些要求，目前新一代的呼吸机的性能较以往有了很大的改善。如在呼气、吸气转换上，高档机均有两种以上的切换方式；在通气上力求使病人更舒适，减少病人的呼吸功；而最关键的是计算机在呼吸机上应用，微机替代电子控制不但减低了成本，而且误差小，操作更直观、方便，加之微机具有自检功能，可以自我检查故障，缩短保养和维修的时间，大大方便了使用。
可以预测，未来的呼吸机性能更加完善、操作更加方便直观，并采用微机控制以及人工智能和模糊控制技术。而现在呼吸机本身不能改善换气功能的缺点，将来也会迎刃而解。
第二章 拉斐尔呼吸机原理
本章仅从机械通气原理和呼吸机的工作机制两方面来阐述拉斐尔呼吸机原理。
2.1 机械通气原理
由呼吸生理可知，正常的呼吸由吸气时间和吸气时间组成，吸气动力所产生的大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV不锈钢液压管接头）；而TV和呼吸频率的乘积决定分钟通气量（MV）。所以呼吸机的工作原理是在建立一个大气-肺泡压力差的基础上的，通过这个压力差达到肺部的通气功能。要实现这个压力差，目前主要采取以下3种方式：
（1） 胸廓加压方式。由于该方式要求要求动力较大，致使机器体积笨重，通气不佳，
现已淘汰。
（2） 神经或者膈肌刺激器方式。电刺激膈神经或膈肌→膈肌收缩→胸内压降低→肺
泡扩张→吸气。停止电刺激→膈肌复原→胸内压恢复→肺弹性回缩→呼气。但此放法还处于试验阶段。
（3） 经呼吸道直接加压方式。在呼吸道开口（口腔、鼻腔或气管插管及气管切开插管导管）以气体直接施加压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺，即吸气；释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外，即呼气。该方式正被广泛使用。
2.2呼吸机工作的机制
拉斐尔呼吸机的工作原理是采用经呼吸道直接加压方式实现的。它主要由主机、显示屏、空氧混合器、空气压缩机、外部管道、湿化器和雾化器和备用电池等部分组成。
为了实现经呼吸道直接加压方式，呼吸机工作时，经过加压的氧气和空气先通过过滤器进入空氧混合器，并由电子控制单元按照预先设定的参数将氧气和空气进行混合并送入储气箱，然后以一个恒定的压力供给病人。当储气箱内的气体压力达到要求时，系统会停止向储气箱供气，储气箱内还有一个吸入阀门，微处理器会根据设定的参数，对阀门打开的大小、时间的长短进行自动控制。
第三章 拉斐尔呼吸机的临床使用
3.1．呼吸机的操作规程
要用好呼吸机必须熟练掌握其操作规程，并按操作规程操作，这样才能发挥呼吸机的最佳效能，使病人得到安全、有效的。我们认为在拉斐尔呼吸机使用时主要应注意以下几点：
(1)病人准备：
①针对妨碍机械通气的情况进行处理，如气胸尤其是张力性气胸的闭式引流，循环功能的调整，以防发生意外。
②建立合理和必要的人工通道。
③对意识清醒病人应做好解释和说明工作，以减轻心理负担，取得较好配合。
(2)呼吸机的准备：
①检查呼吸机是否清洗完毕。
②安装检查呼吸机的各个部件：即呼吸回路、监控管道、湿化器等的安装，力臂的角度和长度调节等。
安装呼出阀薄膜：将硅薄膜放入阀盒里，金属面朝上。标“下”的标记的一端必须朝下。
安装流量传感器：流量传感器应插入病人回路与病人接管之间，蓝管靠近病人。病人呼吸管路接口的蓝接头接蓝管，银接头接透明管。
如需启动呼吸机的雾化功能，则不能在病人回路中使用呼出过滤器。因为喷雾会导致过滤器堵塞。
另外呼吸机使用一种集成的氧传感器来监控呼吸机所释放的氧气浓度。如果氧气浓度有超过设置的5%的变化，系统将会报警。所以使用呼吸机前要检查一下氧传感器。
为防止病人对呼吸机的污染，在呼吸机与病人呼吸回路的吸气支路，要有细菌过滤器。
为防火安全，勿使用金属导体管，只能使用专用的呼吸回路。
最后我们应该注意在正常情况下呼吸机的备用电池仅能保证呼吸机使用约60分钟。
③在临床使用前，我们还要对呼吸机做相应的设置和测试。
启动呼吸机后在机器荧屏上，可以看到呼吸机在作系统自检。在自检的过程中机器的喇叭应发出声音，若没有则表示呼吸机的音频报警可能有故障。
同时在开机时一直按着转换键不放，系统自检完毕，系统将会进入配置方式窗口，并有以下选项：
重要设置、标准设置、图形、语言、效用、大事记要、工厂设置。
表3.1 重要设置的基本选项一览表：
ExpMinvol(高或低的呼出分钟量) | Pmean |
VTE（呼出潮气量） | Insp Flow | 芯片测试
Oxygen(释放的氧气浓度铝合金框架) | fSpont |
PEEP/CPAP(呼气末正压/连续正气道压力) | MV Spont |
TI(呼吸周期中的吸入时间) | Rcexp |
I:E(吸气时间/呼气时间) | Auto PEEP |
Ppeak （气道里的峰得压力） | Rinsp |
FTotal | Cstat |
| |
只能选择三项在呼吸机的荧屏才会直观的显示出来。
标准设置：选择默认的控制设定。
图形：选择需显示的曲线。有压力/安卓系统加速时间、流量/时间、容量/时间供选择。
效用（实用程序）：选择或不选择感应流量及氧气的监测，和荧屏的对比度调节。
工厂设定：允许在使用过程中，系统回复出厂设定。
果壳箱每次进行临床应用前，都应对呼吸机进行测试及校准。
表3.2 呼吸机测试及校准一览表
塑料静电分离机靠谱吗 前提 | 测试与校准的内容 |
呼吸机接到病人前 | 密封性能测试、流量传感器测试、功能测试、电池测试 |
安装新的呼吸回路以后 | 密封性能测试、流量传感器测试 |
安装新的流量传感器后 | 流量传感器测试 |
安装新的氧气传感器后 | 氧传感器校准 |
发现任何监控数据有问题 | 所以可应用测试 |
报警要求 | 报警测试 |
| |
为确保呼吸机的操作安全，每次使用前都应做测试校准工作，如发现有问题，应立即终止临床使用。
具体的测试及校准选项在实用程序窗口里。
（3）启动呼吸机：
在呼吸机临床应用于病人时，要选择不同的设置以确保呼吸机的安全工作：
①首先要输入病人的体重数据。因为体重不同的病人其呼吸频率、潮气量及呼出分钟量。
②然后要在Mode窗口下选用适当的通气方式。本文将另有探讨。在这一窗口还可以得到叹息和呼吸暂停备份功能。
叹息功能是在每100个呼吸里释放一个叹息呼吸，其压力比非叹息呼吸高5cmH2O。
呼吸暂停备份功能在病人20秒后没有呼吸时，呼吸机能自动提供通气。呼吸机备份使用的是标准的（S）CMV+方式。当然推荐呼吸暂停备份功能永远设置成有效。
同时还要在Control窗口和Alarm窗口下进行相应的设置。
③临床应用。
(4)关机顺序：
1 切断氧气气源，关闭氧气减压器。再关掉空气压缩机电源，等待两种
气源压力降为零。
2 关闭呼吸机主机电源和湿化器电源。
3 拆下病人气路和湿化罐一同消毒。
3.2. 呼吸机提供的呼吸模式：
在拉斐尔呼吸机的临床操作中，应还把各种不同的工作参数进行不同的组合，根据临床的需要，组成各种工作的模块以便临床工作者进行选择。而且要按病情需要适当选择呼吸模式，以达到合理使用和最佳效果的目的。拉斐尔呼吸机主要提供5种呼吸模式：
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