一）病历书写者应当在病历书写或电子病历录入完成后及时签名，并注明签名时间和职务。 二）病历书写者签名应当工整、清晰、规范，不得使用代签、空签、追加签名等方式。阻燃屏蔽控制电缆
三）病历书写者应当对病历内容负责，不得将病历书写或电子病历录入工作委托给未经过培训和考核的人员代为完成。
四）病历书写者签名后，病历内容不得再进行修改，如需更正应当注明原因、时间、签名并经过审核确认。
第二章病历书写技巧
第八条病历书写应当注意以下技巧：
一）病历书写应当按照时间顺序记录，避免漏诊、误诊、重复诊疗等情况。
二）病历书写应当注重资料的完整性和准确性，避免遗漏重要信息和错误记录。
三）病历书写应当避免使用模糊、含糊、不明确的词语和语句，如“可能”、“似乎”、“好转”等。
四）病历书写应当遵循医学伦理和法律法规，不得涉及个人隐私和敏感信息。
五）病历书写应当注意语言文明，避免使用粗俗、侮辱、歧视等不当言论。
第三章病历管理
第九条医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对病历书写的监督和检查，确保病历的质量和安全。 第十条医疗机构应当对病历进行妥善保管，防止病历遗失、损毁和泄露，确保病历的完整性和可追溯性。
第十一条医疗机构应当定期对病历进行归档和整理，便于医疗质量管理和科研工作的开展。
第十二条医疗机构应当建立病历查阅和使用制度，严格控制病历的查阅和使用权限，防止
病历被非法查阅和使用。
第十三条医疗机构应当加强对电子病历的安全管理，建立电子病历备份和恢复机制，确保电子病历的安全性和可靠性。
拉丝模激光打孔机医院病历书写规范
为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的权益和医疗质量，我们制定了《病历书写基本规范（修改稿）》。以下是该规范的主要内容： 第一章基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历书写应当文字
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工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
第二章病历书写技巧
病历书写应当按照时间顺序记录，注重资料的完整性和准确性，避免使用模糊、含糊、不明确的词语和语句，如“可能”、“似乎”、“好转”等。同时，应当遵循医学伦理和法律法规，注意语言文明，避免使用粗俗、侮辱、歧视等不当言论。
第三章病历管理
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对病历书写的监督和检查，确保病历的质量和安全。医疗机构应当对病历进行妥善保管，防止病历遗失、损毁和泄露，定期对病历进行归档和整理，便于医疗质量管理和科研工作的开展。同时，医疗机构应当建立病历查阅和使用制度，严格控制病历的查阅和使用权限，防止病历被非法查阅和使用。对于电子病历，医疗机构应当加强安全管理，建立备份和恢复机制，确保电子病历的安全性和可靠性。
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一、医务人员应该在病历上亲笔签署可辨认的全名，除机打签名外，电子病历中所有签名必须同时有手写签名。
二、病案首页医师签名应该体现三级医师负责制，科主任签名栏应该由科主任亲自签名。当科主任因其他原因无法签名时，主管三线医师可以代签。病历书写和审阅修改应该严格体现三级医师负责制，上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。
电子病历系统应该设置医务人员审查、修改的权限和时限。各级医师应该根据自己的权限，在规定的时限内修改本人的记录，或审阅、修改下级医师记录的病历，并予电子签名确认。电子病历系统经身份识别后保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。归档病历不允许再进行修改。
患者或患者家属要求更改病人病历上的一般信息时，应该严格按照我院规定的《患者基本信息确认与修改制度》执行。
去腐生肌膏对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊、手术、实验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，
光固化打印机应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医务部负责人或总值班人员签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应该将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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