（一）病历书写制度
1.病历书写（包括利用计算机软件编辑制作，以下同）应执行卫生部《病历书写基本规范》和浙江省、绍兴市病历管理质控中心的相关规定。
2.病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。
（二）病历质控制度
1.病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。
2.上级医师对下级医师书写的病历应及时进行修改、审核和签名。
3.各科应对全部出科、归档病历进行自查和质量把关，质控员应把存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任、护士长应经常督促和组织检查病历质量，及时整改。
4.医教科、护理部、门诊办公室应按职责分工，对运行和归档住院病历、留观病历、门（急）诊病历、门诊手术病历以及各种申请单、报告单等的书写质量进行定期检查或不定期抽查。
5.病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向医教科报告病历质量情况。 6.医教科、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施，不断促进病历书写质量的提高。
7.病历质量与绩效考核挂钩，对日常病历质量检查、三级医师查房及其他医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按有关考核规定处理。
（三）病历保管制度
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1.严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。
2.凡在本院就医的患者，由医院统一进行注册、编号，并按门诊ID号建立门(急)诊病历和按住院病历号建立住院病历。 3.门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交患者保管。住院患者死亡后其门诊病历纳入住院病历内由医院保管，医保患者的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。
4.患者住院期间的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历，住院病历由所在病区负责集中、统一保管，未经批准任何人均不得带出医院，因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管。
5.患者出院后由所在病区负责在规定时间内将住院病历交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室负责送病案室，病案室负责对号粘贴在相应的病历中。住院病历回收率及病历资料归档率应做到100%。
6.病案室应按时收取出院、死亡患者的病历，负责对病历进行整理、核查、登记、编码、装订、归档及保管，同时把首页信息录入计算机，并配合统计人员做好有关统计数据的整理分析，定期向医教科报告病历归档、借阅、归还及病案室的工作情况。
7.病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，此外，应注意做好病历的安全保管和内容的保密工作。
8.住院病历的保存期不得少于30年。
（四）病历查阅制度
1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不
得擅自查阅患者的病历。医务人员因科研、教学需要借阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查阅住院病历。
2.原则上病历应尽可能在病案室就地查阅。但因医疗工作需要借阅病历的，一般情况下时限为2周，因科研工作需要借阅时限为1个月。如确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经医教科审批同意后，方可办理续借手续，但续借时间最长也不能超过1个月。
3.借阅的病历数量超过10份应提前2天预约，借出的病历应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。
4.借阅病历时管理人员应做好登记（包括借阅日期及归还日期），病历借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还；病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究；归还的病历应及时上架、归位。
5.病历借阅归还率应达到100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理；对丢失病历者还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。
（五）病历复印制度
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1.病案室负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复制病历资
料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。
2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员出示有效身份证明后，由病案室予以协助。
3.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查()同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
定心支片4.发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由投诉管理科在相关医务人员和患者（或其代理人）在场的情况下，封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由病案室专人专柜保管。封存的病历可以是复印件。
5.复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖“病历复印章”印记，并按照物价局的规定收取工本费。
1.电子病历权限兑换券制作
⑴信息科、医教科和护理部依据其职能分工，分别负责电子病历软件系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医务人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历管理相关规章制度。任何科室和个人不得逾越信息科、医教科和护理部，擅自修改程序或增减功能。
⑵因工作需要，经医教科、护理部同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。调离岗位或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向信息科提出注销其使用电子病历权限，信息科接到通知后应及时办理注销。未经过医教科、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。
⑶所有用户应严守个人工作密码，严格遵守有关规章制度，以实事求是的科学态度，认真、及时、正确地完成病历、医嘱及其他医疗文书，实施保护性医疗措施，做到不泄露患者的隐私，不泄露医院的医疗统计信息。
⑷为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。
2.电子病历制作
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⑴在门诊就诊或住院的过程中，注册、临床、医技及病案等相关科室的医护工作人员应按照病历的规定格式及书写要求，应用计算机字处理软件，认真做好患者基本信息、病史、医嘱、诊疗护理经过、辅助检查、诊断及疾病、手术分类编码等的采集和记录，及时完成病历制作工作。
⑵在完成电子病历制作后，当事的医护人员应按规定打印成纸质病历，并亲自做好手工签名。
⑶经管医师休息期间，患者的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。
⑷电子病历在编辑、制作过程中，如有必要修改，则应当按照权限要求进行修改，其修改必须符合有关规定，且不影响病历内容的客观性和真实性。
⑸上级医师对所属下级医师书写或编辑的病历和其他医疗文书，应当按照权限要求，及时、认真地进行审核和修改。
⑹除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。已完成录入打印并签过名的病历，不得在计算机上修改；在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。
⑺在病历制作过程中，任何作假行为致病历不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。
3.电子病历保存
⑴为确保病历的恒久保存，信息科应对每一份病历做好备份，为患者的病史、诊疗经过和效果等的查证提供一项永久记录。
⑵每一位出院患者，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病历及时送病案室存档。
利路防水接头⑶为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，信息科应做好电子病历的书写和修改痕迹保留，包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容，同时建立安全日志保存在数据库中。
4.电子病历查阅
⑴参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关患者历次就医的病历资料、处方（医嘱）内容、检查（验）结果、医学影像（图文）报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。
⑵因远程会诊或医疗事故鉴定等需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。
⑶公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医教科在医院病案室查询纸质病历。
⑷在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护患者隐私和防止系统敏感信息外泄工作。
⑸参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权传递患者的病
历资料，也无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。
5.电子病历打印
⑴为加强电子病历质量管理，避免查房、手术时无病历或发生医疗纠纷后不能及时提供病历（封存）等影响医疗质量和医疗安全的隐患问题，电子病历应及时打印。具体规定如下：
1）入院记录在24小时内完成后即打印；
2）首次病程记录在下班之前（8小时内）完成后即打印，如一页未满，接下去应做好连接打印（续打）；
3）日常病程记录、医嘱单满一页后即打印；
4）手术记录在术后24小时内完成后即打印；
5）实验室检查结果在网上报告后于次日上午12点前打印；
6）体温单满7天或7天内出院前打印；
7）打印的谈话记录在医患双方签名后，及时归入病历夹中。
⑵电子病历打印工作原则上由住院医师负责完成，各级医师应及时进行修改和签名。
⑶打印病历应当按医院要求，使用统一的纸张、字体、字号及排版格式，打印的字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
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