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ICU护理之家
多重耐药(Multidrug Resistance Bacteria，MDRO)主要是指对临床使⽤的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。今天“ICU护理之家”分享关于“多重耐药均” 多重耐药菌基本概念
泛耐药（XDR）：对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物均耐药的细菌。
全耐药（PDR）：对所有抗菌药物全部耐药的细菌
MRSA：耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌
高压捕鼠器
VRE：耐万古霉素肠球菌
ESBLs：产超⼴谱β-内酰胺酶（SBLs）肠杆菌科细菌
CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌
MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌
MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌
多重耐药菌的特点（MDRO）
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科⼿术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关⾎流感染等。
多重耐药菌感染流⾏病学
多重耐药菌感染流⾏三环节
感染源
被多重耐药菌污染的医疗器械、器具及物品
污染的环境、设备
⼯作⼈员的⼿等等
MDRO传播源
多重耐药菌是如何传播？
MDRO传播源主要通过接触传播⽅式
医院内MDRO的传播源包括⽣物性和⾮⽣物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的⽣物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成⾮⽣物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使⼝咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风⼝被MDRO污染时可发⽣空⽓传播；其他产⽣飞沫或⽓溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
MDRO传播途径
传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最常见最重要途径。咳嗽能使⼝咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播。
空调出风⼝被MDRO污染时可发⽣空⽓传播。
其他产⽣飞沫或⽓溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
易感⼈
1、机体免疫机能严重受损者：如各种造⾎系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病及肝病等。pttptt
2、婴幼⼉及⽼年⼈。
3、接受各种免疫抑制剂者：如抗癌药物、⽪质激素、放疗等。
4、长期使⽤⼴谱抗菌药物者。
5、接受各种侵袭性操作的患者：⼿术、⽓管插管、⽓管切开、中⼼静脉置管、导尿、各种引流等等。
6、住院时间长者：既往多次或长期住院，既往有MDRO定植或感染史。
7、⼿术时间长者。
8、营养不良者。
多重耐药菌感染⼈的特点
温玉理疗床1、有危险因素的患者易发⽣多重耐药菌感染
⾏⽓管插管、中⼼静脉插管、泌尿道插管的患者，⼿术时间长。
2、婴幼⼉和⽼年⼈易发⽣多重耐药菌感染
主要与婴幼⼉和⽼年⼈抵抗⼒低有关
3、多重耐药菌感染与基础疾病有关
⾎液和造⾎系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者
4、多重耐药菌感染多数与性别⽆关
现代医院感染最重要的问题是－MDRO
多重耐药菌感染，导致：
—病死率增加
—医疗花费增加
—医疗质量和患者安全问题
多重耐药菌感染的预防，有赖于：
—感染控制
—抗菌药物控制
多重耐药菌危害严重
MDRO感染显著增加患者死亡率
2005-2008年美国德克萨斯医院内开展的回顾性研究分析
MDRO感染增加患者医疗花费
分析⽐较感染第三代头孢菌素耐药的肠杆菌属的46个患者与113个⽆耐药的患者医疗费⽤每病例前者是＄79323元，后者＄40406元
医疗质量和患者安全问题
多重耐药菌预防与控制
卫⽣部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试⾏）》的通知
（2011.1.17）
⼀、加强多重耐药菌医院感染管理
预防抗菌药物耐药的12项措施
（⼀）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当⾼度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际⼯作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
科室⾥要充分发挥医院感染管理⼩组的作⽤，从思想上重视多重耐药菌感染患者的管理
（⼆）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加⼤对重症监护病房（ICU）、新⽣⼉室、⾎液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过⼴谱抗菌药物或抗菌药物效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点⼈的管理⼒度，落实各项防控措施。
（三）加⼤⼈员培训⼒度。
医疗机构要加强对医务⼈员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提⾼医务⼈员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流⾏病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务⼈员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。静脉曲张裤子
⼆、MDRO医院感染强化预防与控制措施
（⼀）严格执⾏⼿卫⽣
实施⼿卫⽣管理的5个时刻
医务⼈员接触患者前
实施清洁/⽆菌操作前
接触患者后
接触患者⾎液/体液后
接触患者周围环境后
做好⼿卫⽣可使医院感染降低30%。
医务⼈员：严格按照WHO五⼤洗⼿指征进⾏⼿卫⽣。
保洁⼈员、⼯勤⼈员：进⾏⾯对⾯现场指导与演⽰，主要是⼿卫⽣、消毒隔离知识。
患者及家属：加强健康教育，进⾏耐⼼的说明，并告知洗⼿等消毒隔离措施的重要性，提供洗⼿设施或⼿消毒剂。
⼿卫⽣的⽅式
洗⼿
⼿部有⾁眼可见的污染物时，应⽴即使⽤洗⼿液和流动⽔洗⼿
⼿消毒
⼿部⽆可见污染物时推荐使⽤含醇类的速⼲⼿消毒剂进⾏擦⼿
（⼆）、严格实施隔离措施
MDRO感染/定植患者安置（单间安置）
⽆单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同⼀房间
不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤⼝或免疫功能低下的患者安置在同⼀房间
主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施
隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提⽰
隔离预防措施
当执⾏有产⽣飞沫的操作时，在有烧伤创⾯污染的环境⼯作时，或接触分泌物、压疮、引流伤⼝、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使⽤⼿套和隔离⾐。
主管医⽣在接到通知后，开具“接触隔离”医嘱，并在《多重耐药登记本》上予以记录。
护⼠采取接触隔离防控措施，并在《多重耐药菌消毒措施落实登记表》上予以记录。
通过各种形式的隔离标识，早交班通报等信息发布形式，告知全科医务⼈员注意，做好个⼈防护及各项隔离预防措施！
病历夹、患者床旁、患者⼀览表、腕带上设⽴醒⽬的蓝⾊隔离标识，并通报全科医务⼈员，以防⽌耐药菌的交叉传播。
病房外、床头/床尾放置快速⼿消毒剂。
放置防护⽤品（⼝罩、帽⼦、⼿套、隔离⾐、快速⼿消毒剂）专柜，病房内门⼝放置医疗废物桶。患者床旁放置⼩型医疗废物桶。
尽量限制患者、减少其他⼈员出⼊房间，如VRE应严格限制，医护⼈员相对固定，专⼈诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
进⼊病房应戴帽⼦、⼝罩、⼿套或隔离⾐等，当可能产⽣⽓溶胶的操作（如吸痰或雾化等）时，应戴标准外科⼝罩和护⽬镜。
离开房间前先摘掉⼿套，再脱去隔离⾐、⼝罩等丢⾄黄⾊医疗废物桶，再使⽤速⼲⼿消进⾏⼿卫⽣。
多重耐药菌患者的换药
在患者床旁就地进⾏换药
换药后产⽣的医疗废物要双层医疗废物袋规范封扎
换药后脱去⼿套后及时进⾏⼿卫⽣
减少或避免设备共⽤
外出诊疗
先通知该诊疗科室，及时采取感染控制措施。
转科或转院时，必须在转科记录或出院⼩结中向接收⽅书⾯说明培养结果及对该患者应使⽤接触隔离措施，并安排医务⼈员陪同，向接受⽅说明对该患者应使⽤接触隔离措施。
被服管理
患者使⽤后的被服应放置于⿊⾊塑料袋内规范封扎，封扎后在封⼝处粘贴“感染性被服”标签，由洗⾐房⼈员收集，并注意交接提⽰。
医疗废物管理
利器置⼊利器盒，其余医疗废物均放置在黄⾊废物袋中，VRSE、VRE的感染患者医疗废物必须放⼊双层废物袋中，置⼊医疗废物周转桶中，由总务科专职⼈员统⼀回收。
三、预防控制关键措施——合理⽤药
“超级细菌”的出现是滥⽤抗⽣素最直接的恶果
优化抗菌药物的合理使⽤，以减少耐药菌及多重耐药菌的产⽣和筛选。
切实落实抗菌药物分级管理，禁⽌越级⽤药。
提⾼性抗菌药物使⽤的微⽣物送检率
严格执⾏围术期抗菌药物预防性使⽤的相关规定
术前0.5-2h内使⽤抗菌药物
MDRO监测
如何能够掌握MDRO现状及变化趋势
对多重耐药菌感染患者或定植⾼危患者要进⾏监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
需要切实开展MDRO监测⼯作
MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分
通过病例监测，可及时发现MDRO感染／定植患者，通过环境卫⽣学监测，可了解环境MDRO 污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染⼲预措施的效果等
开展MDRO监测，区分MDRO感染、定植
区分细菌感染与定植是让临床医师、院感⼈员和微⽣物⼈员等纠结的难题。如果将定植误认为感染，会导致过度使⽤抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。如果将感染误认为定植，会延误临床，导致抗菌药物使⽤不恰当，疗程不充分，甚⾄病情加重危及⽣命。因此，尽早明确
细菌定植还是感染对临床合理使⽤抗菌药，由经验或抢先过渡到⽬标、减缓细菌耐药等均⼗分重要。
dinch增塑剂细菌定植：各种细菌经常从不同环境落到⼈体，并能在⼀定部位定居和不断⽣长、繁殖后代。也即从临床标本中分离出细菌，但患者没有感染的相应临床症状及体征，⼀般不需要抗菌药物。细菌定植需要黏附⼒、适宜的环境及⼀定的数量。
细菌感染：细菌侵⼊⼈体后，进⾏⽣长繁殖释放毒性物质并引起机体病理反应的过程，也即从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床症状和体征，需要抗菌药物。
细菌定植在⼀定的条件下会发展成细菌感染。细菌的致病⼒与机体的抵抗⼒相互“⽃争”，当⼈体免疫⼒低下，或者服⽤⼀些免疫抑制剂后，细菌便有可乘之机，诱发细菌感染。
判断细菌感染与定植的基本⽅法
临床标本微⽣物培养阳性（必须是合格的临床标本，规范的标本采集⽅法及实验室鉴定⽅式对判断细菌培养阳性的可靠性极为重要），结合临床危险因素和感染相关的临床症状和体征，是区分定植或感染的关键。
采集标本的时机
施密特触发器芯片既往多次或长期住院者；带有侵袭性操作管路者；接受各种免疫抑制剂者；慢性病：糖尿病、慢性肾病及肝病等，最好⼊院48⼩时内就采集。
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