糖尿病足的（二）：中医名家诊治经验介绍
提要：祖国医学中对糖尿病坏疽早有论述。《素问.生气通天论第三》，“高粱之变，足生大丁”。隋.巢元方在《诸病源候论.卷三十二.痈候》中说，“少苦消渴，年四十以外，多发痈疽。”宋《卫生家宝》中也说，“消渴病人足膝发恶疮，至死不救。”金元四大家中的朱丹溪在《丹溪心法》中说，“脱疽生于足趾之间，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患”。 一、概述：糖尿病足（DF）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和（或）有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为“肢端坏疽”。现代医学认为，DF的发病与糖尿病并发血管疾病、神经病变、肌腱病变、感染及多种诱因有关。其病理基础是动脉粥样硬化、毛细血管基膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚积黏附力增强、血液黏稠度增加、中小动脉官腔狭窄或阻塞、微循环发生障碍，致使组织器官缺血、缺氧及同时并发神经病变等造成坏疽。
中医对糖尿病的认识多属“消渴”范畴，糖尿病足属中医的“脱疽”、“筋疽”的范畴。
糖尿病足的，内治重在全身辩证，外治重在局部辩证。
二、内治法：
1、湿热毒蕴，筋腐肉烂证：
症状：足局部漫肿，灼热，皮潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液，有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。
治法：清热利湿，解毒化瘀。
方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤加减。药用，金银花、元参、当归、茵陈、栀子、半边莲、连翘、桔梗等。热甚，加蒲公英、虎杖；肢痛，加白芍、木瓜。 2、热毒伤阴，瘀阻脉络证：
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症状：足局部红、肿、热、痛，伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或红数，趺阳脉可触及或减弱。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤加减。药用，黄芪、当归、石斛、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等。加减：口干，便秘，加玄参、生地黄。
3、气血两虚，络脉瘀阻证：
智能一体机症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口。周围组织红肿已消，或见疮口浓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。
治法：补气养血，化瘀通络。
方药：生脉散合血腑逐瘀汤加减。药用，党参、麦冬、当归、川牛膝、桃仁、红花、川芎
、赤芍、枳壳、地龙、熟地黄等。加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。
4、肝肾阴虚，瘀阻脉络证：
症状：病变见足部、骨和筋脉，溃口暗，肉暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。
治法：滋养肝肾，活血通络。
方药： 六味地黄丸加减。药用，熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、三七、鹿角霜、地龙、穿山甲、枳壳等。加减口干，胁肋隐痛不适，加白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、旱莲草。
5、脾肾阳虚，痰瘀阻络证：
症状：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间剧
痛，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。
治法：温补脾肾，化痰通脉。
方药：金匮肾气丸加减。药用：制附子、桂枝、地黄、山茱萸、山药、黄精、枸杞子、三七粉（冲）、水蛭粉（冲） 、海藻等。加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显者，加黄芪。
三、外治法：
1、清创术：主要分为一次性清法和蚕食清法两种。
接
（1） 一次性清法：适宜于生命体征稳定，全身状况良好。湿性坏疽（筋疽）或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。 （2）蚕食清法：适宜于生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受。干性坏疽（脱疽）分界清楚者，或混合型坏疽，感染、血糖控制良好者。
2、外敷药：
（1）湿热毒盛（炎症坏死期）：疮面糜烂，脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期。宜祛腐为主，方选九一丹等。
（2）正邪分争（肉芽增生期）：疮面分泌物少，异味轻，肉芽见红，多为中期。宜祛腐生肌为主，方选红油膏等。
（3）毒去正胜（瘢痕长皮期）：疮面干净，肉芽嫩红，多为后期。宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等。
3、中药浸泡熏洗：
（1）清化湿毒法：适用于脓水多而臭秽重，引流通畅者。药用，土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，待温浸泡患足。
（2）温通经脉法：适用于阳虚络阻者。药用，桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤，待温浸泡患足。
（3）清热解毒，活血化瘀法：适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者。药用，大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤，待温浸泡患足。
注：中药浸泡熏洗时，应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。
四、奚九一教授诊治糖尿病足经验：
1、皮肤变性皮损型：
症见：湿犯皮损，属阳证，使用清法。表现为水疱症，失糜，浅溃疡证，皲（jun）裂，鳞痂证，跖（zhi）疣性溃疡，脚趾甲癣证。
宜清热利湿。内服，陈兰花冲剂，药用茵陈、山栀、黄芩、黄连等；外用，海桐皮、威灵仙、皂荚等。 2、肌腱筋膜变性坏死型（筋疽）：
症见：湿郁筋损，为阳证，治用清法。急性发作期表现为，初期患足趾炎肿，或呈实性举趾、巨跖性肿胀，张力较高无波动感。局部红，灼热，逐渐皮下积液，波动感增强。切
开或破溃后，大量稀薄棕褐、臭秽液体溢出，创面及周围组织红肿。好转恢复期，经中医药后，局部的坏死肌腱清除，肿胀消退，肉芽生长，泽红润，创面、窦道逐渐的愈合。
：急则治标，采用中西医结合的“清法”；缓则治本，使用“养生”巩固疗效。内服，茵陈、苦参、山栀、黄芩、黄连、制军等，或服用陈兰花冲剂、除消通脉冲剂。外用，一枝红花、半边莲、黄精、或0.5%甲硝唑溶液湿敷。
3、血管闭塞缺血坏死型（脱疽）：
属痰湿瘀阻，阴证，用温清的方法。治宜益气温阳。内服，阳和通脉片，或者药用黄芪、桂枝、细辛、鹿角片、熟地、益母草等。
跨越障碍物肢体血管闭塞坏死症，属于大中血管硬化的狭窄和闭塞，此型较为常见。治则，清脉软坚。内服，软坚清脉饮；或者药用制首乌、海藻、豨签草、牡蛎、熟地、蒲黄等。
4、末梢神经麻痹型：
属下消风痹，肾肝虚证，治宜温法。寒闭证、寒痹，用温发的比较多见。
症见：足趾、跖踝麻木和刺痛、发凉，对称性双足感觉障碍，或有单个肢体疼痛感觉明显异常。治以长期的温补肝肾，内服首乌保元冲剂、追风灵片；或者，药用黄芪、首乌、熟地、山药片、鹿角片、五味子等。
灼热性肢痛证，属于热痹，治用清法，在临床比较少见。患肢烧灼性疼痛，或伴有反射痛，夜甚，肢体感觉敏感。治以养阴通络，药用牛胶片、生地、玄参、地榆、五味子、生石膏等；或内服清热通络片。
5、跖趾骨变性萎缩型：
属下消骨痹，肾虚证，治用养法。趾骨萎缩症，骨萎、寒证，用养法的极少见。高年趾骨吸收，萎缩畸形，肢端怕冷，足背动脉、胫后动脉搏动仍然存在，无明显缺血体征。治宜长期补肾养髓。内服，金匮肾气丸、桂附八味丸、刺五加片。
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趾骨骨髓炎属热痹者，用清法比较常见，多由糖尿病足坏疽感染引起趾骨骨髓炎症。治宜清法，分解后切除愈合；内服陈兰花冲剂、除消通脉冲剂等。
上述5大类型分为12证，可单独或同时并见或相继发生。但多以某一种病理改变为主。清
法，可提高疗效，降低截肢率；养法，可以预防，降低复发率。
6、筋疽：
其诊断标准满足于基本条件，有糖尿病史，符合糖尿病诊断标准。患肢没有明显性缺血症状，患肢没有间歇性跛行史，无静息痛。患足没有苍白紫绀，皮温正常或较健侧升高。患足胫后动脉、足背动脉搏动存在，或有减弱、消失者，抬高苍白试验呈阴性。
（1）诊断：临床条件兼有下列2项以上者，可以确诊为筋疽。患足局限性肿胀，如趾体、足背、跖掌等处伸肌肌腱出现单个或多个局限性。患部可超长肿胀，呈巨趾，巨跖状，肿胀为实性，张力较高。局部肿胀后呈炎性反应，潮红、灼热，中心部分出现皮损坏死，多伴腐败性的秽臭。患足溃疡特征，在足掌、足背、足趾或踝部形成单性溃疡或多个穿通性溃疡。其深部坏死组织可见不同程度的肌腱变性，深部肌腱失去光泽呈苍灰，弹性减退，水肿增粗。全身可有高热，恶心呕吐等中毒症状。
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