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名医经验——唐汉钧
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辨证论治是传统中医学诊疗疾病的最重要特点之一，证是中医对疾病发展某一阶断病理变化的高度总结，但中医辨证是以四诊，即望、闻、问、切所收集的信息为依据的，因此所反应的证就难免有失全面，虽然看到了相同的疾病具有不同的证，但对证型相同疾病不同却认识不足。因此唐师临床诊疗中强调要重视辨证与辨病相结合。唐师认为，中医外科范畴的疾病，大多以体表的局部病变来表现，虽然许多疾病按辨证分型具有相同的证型，例如都是湿热壅盛证，但因疾病不同，在中除采用清利湿热治法外，还应根据病种的不同采用相应的方法。同时对于某些慢性病，还应注意疾病发展不同时期的特点，这要求临症时不仅要辨识病名、辨证分型，还要对正确判断疾病的分期。通过这一思维方式精炼出的诊断、要点，才能将病、证、期、理、法、方、药结合起来，全面认识疾病的发生、发展、变化和预后转归，从而达到提高临床疗效的目的。唐师认为，将辨病与辨证、分期相结合，实际上也就是对所诊查疾病进行全方位定名、定性、定位的过程，也就 超声波萃取
是对疾病全面认识的过程。外科诊疗中首先要辨病，其目的在于明确疾病的诊断，并借此以判断疾病的发展预后，揭示疾病的演变规律。中医最讲究辨证，辨证的目的在于揭示患者个体在某一发病阶段的特异性本质，证是因人因地因时而异的，从而把握疾病发展现阶段的主要矛盾，使诊断更深入细致。同时还要看到疾病处于不同的时间发展点，其内在的病理变化机制和主要矛盾也不相同，因此对疾病发展分期也是对疾病全面认识所必需的。经综合收集与疾病有关的临床资料，分析内外致病因素及病位所在，与患者的个体情况相结合，四诊合参，通过八纲辨证、脏腹辨证、经络辨证以及外科特有的肿痛痒脓麻、溃疡形、善恶顺逆辨证，对疾病进行全面分析和归纳，进而对病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合评定，以指导选择最适合患者的方案。唐师在辨证过程中，善于透过现象把握证的本质，全面综合分析，不拘泥于一点。由于疾病始终处于一个变化发展的过程中,其症状往往表现复杂多样,在临床上常可见到患者的症状分属不同的证型,甚至是互相矛盾的两个证型也不足为怪,而外科病以局部病变为明显,全身症状往往表现慢,辨证中局部病变易掩盖病情的本质。只有深入细致的分析各个症状之间的关系,辨别病症的主要方面,才不会被一时的假象所迷惑,作出正确的辨证,为提供正确的理论指导。
二、首创补虚祛瘀生新法慢性溃疡
1.审证求因，强调“虚”、“瘀”是溃疡久治不愈的病理基础
祖国医学对慢性皮肤溃疡的有着悠久的历史和良好的疗效，历代医学文献对此都作过阐述，不仅积累了丰富的临床经验，而且上升到了理论高度，提出了许多“溃疡”的基本原则，如“煨脓长肉”、“祛腐生肌”、“肌平皮长”等。远在公元625年，孙思邈著《千金方》中就有“夫痈坏后……恶肉尽后，傅生肉膏散，及摩四边，令好肉速生”的记载。宋《外科宝鉴》中有：“治痈久不合，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运，而疮口冷涩也”的描述，在《卫济宝书》中更加肯定：“凡痈疽已溃，多有瘀肉坏在四旁，遂令疮深浸至筋蚀骨，法须祛瘀肉”，元·《外科精义》中也有“若至脓溃之后，即贴温肌生肉膏药，要在逐臭腐，排恶汁，取死肌，生良肉，全藉膏剂之力也……”。到了明代，陈实功的《外科正宗》中明确指出：“脓清或多，疮口散大，不生肌者，里虚欲变证，峻补之。腐肉虽脱，新肉生迟，如冻者，肉冷肌寒，大温气血”。清·王维德《外科证治全生集》云：“因气滞血瘀，经年累月，臭烂憎人。”唐师精研医籍，认为“瘀久必腐”，“久病必瘀”、“久病必虚”是本病发病的一般规律,慢性皮肤溃疡日久不愈,“虚”和“瘀”为其本,“腐”为其标。治标不治本，病终难痊。 唐师临证近40载，有丰富的临床经验，尤其对慢性溃疡的诊治，有自己独特的风格。本病患者，发病前多有气虚下陷的病史，即站立时间长或走路后下肢便觉沉重肿胀、疲乏欲歇，病久大都表现为“疮口下陷，疮缘较硬，脓液稀少或脓液恶臭不秽，肉芽灰白或暗淡”等虚疡征象，此乃气血亏虚，不能托毒外出。病久患者创口隐痛，入夜尤甚，唐师认为溃疡病初前者多实多热，久痛则因“瘀”因“虚”，并可见创面周围皮肤暗黑、板滞木硬、肌肤甲错、毛发不荣等瘀血症侯。唐师以为下肢慢性溃疡不只是局部病变，而且是全身消耗性病症，“外科为漏泄之疾，最能走泄元气”，该病患者病程短者3月或1年，病程长者可达40余年，此间又多遵“腐不去，肌不生”之理，用“丹剂”祛腐。丹剂为剧毒之品，久用必然伤正；且祛腐之义，旨在“呼脓祛腐”，以达毒随脓泄目的。不知“脓之来，必由气血”，脓出亦即气血外泄，却不知内补气血，类于涸泽而鱼、杀鸡取卵，犯虚虚实实之戒。从年龄论，古稀之人，气阴已亏，瘀阻水停，湿热留恋，年老体弱气血运行不畅，肌肤失于濡养；“最虚之处，便是容邪之地”，从病位而言，下肢为多气少血之经或多血少气络经所属，且臁骨处皮肉浅薄，又处于肢体远端，皮肤极易失于濡养，即使年青之人臁处受伤，也易气滞血瘀，缠绵难愈，久不收口。加之湿性趋下，气虚不能化水湿，湿邪积聚不散，化热熏蒸肌肤，稍遇虫咬，轻擦则溃被流滋，发在表虽为湿热毒象，而病之源在于血脉瘀
电厂脱硫滤布滞、肌肤失荣，况皮溃之后，经络又被阻隔，加重气血瘀滞，且恶肉腐蚀气血，阻遏气机。疾病的发生和发展是一个“动”的过程。“虚可致瘀，瘀可致虚”，二者互为因果，积年累月，“虚”、“瘀”顽存。临床用祛腐生肌法慢性皮肤溃疡病人，在腐去之后，仅用生肌，创面缠绵不愈的病例屡见不鲜，虽勉强促其愈合，终因瘀滞未净，郁热未清，稍劳累则耗伤气血，气血虚弱不能运其余毒，反被湿热所腐，成脓复渍。此乃治标不治本之法。
现代医学认为下肢慢性溃疡多继发于下肢静脉曲张，由于下肢静脉系统瓣膜功能不全或静脉壁薄弱，引起静脉高压和静脉瘀血，血流不畅，导致局部血供及氧合能力下降。病理可见静脉壁厚薄不一，弹性纤维减少，胶原纤维增多，溃疡皮肤毛细血管周围纤维蛋白大量沉积，影响了溃疡皮肤组织氧代谢水平，造成下肢皮肤营养不良性溃疡，与中医“本虚”、“血瘀”理论同出一辙。
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2.治病求本，主张“瘀不去，肌不生，气血盛，肉乃长”
唐师认为，“凡疡症虽发于表，而病根则在于里”。明·申斗垣《外科启玄》载：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑堕滞，则令经脉不通而生焉。”下肢慢性溃疡主要病机是久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，复染邪毒所致。本虚标实，“瘀”为本，“腐”为标，内先虚，
而后外溃。结合数十年临床观察和体会，唐师补充前贤所论“祛腐生肌”、“腐不去，肌不生”，认为急性溃疡祛腐后即生肌符合前贤所论的“祛腐生肌”。慢性溃疡则不然，“腐”去常常新肌不生，或难生，因此唐师提出“瘀不去，肌不生，气血旺，肉乃长”之说，首创“补虚祛瘀生新法”慢性溃疡。“祛腐”、“祛瘀”相辅相成，“瘀腐去，新肉生”。清·徐灵胎《医学源流论》中说：“外科之法，最重外治。”唐师除重视本症的外治，还注意到本症“正气不足，脉络瘀滞”这一内在病机变化，故主张从整体出发，调动全身积极性，平衡阴阳气血，助养新生。坚持“治外必本诸内”，主张辨证分期，内外合治，标本兼顾，急则治其标，缓则治其本。内外合治，重视温通托补，意使瘀毒移深居浅，而不宜过用攻伐之品，以免更伤正气。托补重在脾胃，疮疡久溃，肌寒肉冷，脓汁清稀，邪毒不出，疮口不合，多因脾气虚弱，气血亏损，卫外不固之故，补脾而助气血生化之源，使气血充旺，生肌有源，托毒外出，又发展“脾主肌肉”内涵。认为脾所主之肌，不单指动腰转体之骨骼肌，束血于脉内的血管平滑肌亦为脾所司，下肢慢性溃疡多伴发下肢浅静脉曲张，脉管肌肉虚弱不能运血，而成血瘀之症。故唐师临证多用健脾益气药，如黄芪、太子参、茯苓、白术、陈皮、姜半夏等。尤喜重用黄芪，盖黄芪素有“疮家圣药”的美称，具有益气升阳、托毒生肌的功效，能补五脏之虚，入脾而托已溃痈疡，性虽温补，而能通畅血脉，流行经络，无
碍于壅滞，对久不收口的创面有较好的促进作用。温通重在行瘀调和营卫，整个过程中贯通活血通络之法。善用藤、络、虫类药物，取其有搜络剔邪、疏通经络之效，常喜用水蛭、地龙、丝瓜络、鸡血藤、忍冬藤、桑枝。水蛭中所含的组胺样物质能扩张毛细血管、促进血液循环、促进水和渗出物的吸收。可达到迅速改善创面血液循环的作用。红花辛散温通，善入血分，能散瘀血，活死血，通经脉。
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