发表时间：2013-07-26T14:23:53.390Z 来源：《医药前沿》2013年第18期供稿作者：关崧华钟凡邓书海郭毅
[导读] 口腔颌面部由于完全暴露，容易受到外力打击等发生外伤性的骨折，其中，下颌骨骨折最为常见。
关崧华钟凡邓书海郭毅（南方医科大学附属南海医院 528000）
【摘要】目的分析自制穿颊器应用于下颌骨骨折坚固内固定的临床意义。方法收集颌面部外伤性骨折患者共60例，采用听诊器改制成为的简易穿颊器以及Medico微动力系统，经患者的颊部皮肤进行穿刺打孔，并以小型钛板内固定。结果术后1个月～6个月复查曲面断层片或螺旋CT三维重建，骨折线对位良好。口内组所有病例面部皮肤均无明显手术疤痕，无面瘫症状，无愈合不良。29例咬合关系完全恢复，1例术后轻度张口受限，经张口训练后基本恢复正常，无张口型改变。口外组面部皮肤均有不同长度的手术疤痕，7例面神经不同程度损伤，其中6例有好转。2例咬合不良，经颌间牵引1月后恢复。1例轻度张口受限。没有术后感染需切开引流或取出固定物的病例。结论自制穿颊器微创下颌骨角部和升支骨折，手术创伤小、术后并发症少、不留面部瘢痕、住院时间及用药时间短，是一种经济有效的方法，可在全国范围内推广。
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【关键词】下颌骨骨折穿颊器坚固内固定
自动打铃器【中图分类号】R782 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）18-0031-02
口腔颌面部由于完全暴露，容易受到外力打击等发生外伤性的骨折，其中，下颌骨骨折最为常见。目前下颌骨角部以及升支骨折的方法多为切开复位内固定，能够有效恢复骨折部位的生理解剖结构、张口及咀嚼功能等。但对于下颌骨升支、角部的骨折，如果采用传统手术方法进行，可能遗留面部疤痕或者损伤面神经等。近年来，临床中采用口内入路辅助自制穿颊器微创下颌骨角部和升支骨折，疗效显著，本文就此展开研究，现报道如下：
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1.1 一般资料
随机选取2008年1月至2010年12月期间，我院收治的下颌骨角部和升支骨折患者共60例，其中，男33例，女27例；年龄在25-54岁之间，平均为（29.3±3.4）岁。致伤原因：42例交通事故伤，11例坠落伤，7例打击伤。骨折部位：44例下颌骨角部骨折，16例升支骨折，其中15例合并体部、髁颈、颏部骨折等两处以上，8例合并颅脑损伤或者其它损伤。所有患者均存在明显的下颌骨骨折移位以及咬合关系错乱等。
内衣加工1.2 器材
小钛板、螺钉、钻头与螺丝刀为美国OsteoMed的M3坚固内固定系统。主要为厚度1.0mm的4孔小型钛板和直径2.0mm、长度8.0mm 的螺钉以及直径2.0mm、长度10.0mm颌间牵引钉。自制穿颊器：我们使用的穿颊器是自己研制的，是根据腹腔镜的原理，用常规的医用听诊器改制修整而成，将其圆管截短保留3cm，其套管内径大约4mm，足以让微动力系统工具、钻头、螺丝刀和螺钉自由放入，可行钻孔和旋入螺钉。所有操作使用Medico微动力系统进行。
1.3 方法
下颌骨骨折后，摄下颌骨曲面断层片和螺旋CT 扫描三维重建，详细了解骨折移位的方向和程度，以及与周围解剖结构的关系。同时积极抗炎、消肿和止血，待全身情况稳定、局部肿胀减轻后，准备手术。口内组在经鼻插全麻下施术，常规消毒铺巾，沿下颌骨升支前缘至外斜线切开粘膜、肌层至骨膜，剥离骨膜显露骨折线。清除骨折两端间的血凝块、异物及炎性肉芽组织，尽可能保留骨髓片。利用配套器械使骨折复位，颌间结扎恢复受伤前的咬合关系。调整钛板弧度，使钛板外形与骨面相适应。在骨面上放置好钛板，调整钛板位置，使其包括下颌升支后缘和外斜线表面，以保证下颌骨张力带的恢复，同时可以避免牙根和下牙槽神经管在钻孔时被累及。用尖刀片在接骨板相对应的颊部皮肤作一个约5mm的小切口，用穿颊器经过小切口进行穿刺，穿刺点适当靠近钛板中间位置，直接穿通全
程软组织至骨面，从套管内钻孔及上钉。利用组织的弹性，套管可根据需要在小范围内调整位置和角度，每处骨折只需穿刺1次。固定后抽出套管，冲洗创面，口内创口褥式加间断缝合。因口外切口较小，用3-0细线缝合1针。术后常规应用抗生素，2%硼酸溶液漱口，半流质饮食，术后一周拆线，逐渐张口练习，1月、3月、6月复诊摄曲面断层片和螺旋CT扫描三维重建。口外组在局麻下或经鼻腔全麻下施术，按照传统方法，在下颌角下缘1～2cm做切口或下颌升支后缘作切口，从下颌角下缘向上翻起咬肌，显露下颌骨骨面及骨折线，清除骨折两端间的血凝块、异物及炎性肉芽组织，尽可能保留骨碎片。对位后恢复正常咬合关系，在颌间固定状态下钛板塑型定位，打孔，上钉紧固钛板。冲洗手术区，严密间断缝合，术后常规并应用抗生素预防感染，口腔作清洁护理，术后一周拆线，逐渐张口练习，1月、3月、6月复诊摄曲面断层片和螺旋CT 扫描三维重建。
2 结果
术后1个月～6个月复查曲面断层片或螺旋CT三维重建，骨折线对位良好。口内组所有病例面部皮肤均无明显手术疤痕，无面瘫症状，无愈合不良。29例咬合关系完全恢复，1例术后轻度张口受限，经张口训练后基本恢复正常，无张口型改变。口外组面部皮肤均有不同长度的手术疤痕，7例面神经不同程度损伤，其中6例有好转。2例咬合不良，经颌间牵引1月后恢复。1例轻度张口受限。没有术后感染需切开引流或取出固定物的病例。
3 讨论
下颌骨是颌面部较为凸出的部位，容易受到外伤而骨折。对于存在下颌骨的升支、角部以及髁突等部位发生骨折，若存在显著的移位或者重叠，且合并咬合关系错乱，其张口及咀嚼功能将受到严重限制。传统方法为经口外切口，容易致面神经损伤，且术中出血量较大，容易影响术野，直接影响手术效果。同时，由于手术需要切开面部皮肤，遗留手术瘢痕，尤其是对于瘢痕体质者，容易影响面部的美观，且还可能造成面瘫等。微创外科是近年来发展起来的一门新兴学科，它要求在进行手术时尽量减少组织的创伤，已经逐渐应用于外科学各个分支。在目前美容和微创要求越来越高的趋势下，减少颌下皮肤切口而应用口内切口行坚固内固定术下颌骨折不失为理想的选择。与较复杂的颌下区解剖层次相比，下颌角骨折采用口内辅助颊部小切口技术入路的解剖层次简单、剥离范围小、方便快捷，具有创伤小、耗时短、出血少、术后患者恢复快的优点，更能避免损伤面神经下颌缘支和遗留面部瘢痕，易于为患者所接受。
临床我们用自制穿颊器简便且廉价，操作也较为简单。用于下颌角以及升支骨折。根据下颌骨骨折生物力学模型分析实验结果，下颌
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骨的张力带和致密骨质分布在外斜线、升支后缘、下缘等部位，下颌骨角部骨折复位固后，在咬合应力作用下，下颌骨上缘承受张应力，而下缘实际上承受压应力[5]。单用一个小钛板固定外斜线时，下颌运动时在下颌骨下缘将可能产生扭动错位或骨折片的分离，需同时在下颌角下缘作“补偿”固定，以获得更稳定的固定效果[6]。能够经口内入路，辅助利用穿颊器可有效固定上缘张力带以及下缘压力带，
得更稳定的固定效果不可以缩短手术的时间，且切口隐蔽、手术创伤小，术后并发症少，避免了传统术式对肌肉及血管神经的损伤，临床效果显著。
应用简易穿颊器时，应正确地选择穿刺点，尽量靠近钛板的中间部位，同时应确保套管能够到达接骨板的螺孔。经穿刺点行皮肤切口时，应顺着皮纹方向切口，以减少术后瘢痕；钛钉及接骨板应固定在下颌骨的承力位置，进行骨断端固定时，在压力带及张力带部位进行可靠内固定；在设置钛板钛钉时，应注意防止其掉入相邻的间隙中，可采用用自制的固套管将钛板及其下方的骨面卡住，维持钛板同骨面之间的相对位置稳定。由于经口内粘骨膜行切口，下颌骨颊侧骨板的剥离暴露范围较大，因此，术后需加强引流，以免伤口积液或者感染。
总之，采用自制穿颊器微创下颌骨角部和升支骨折，手术创伤小、术后并发症少、不留面部瘢痕、住院时间及用药时间短，是一种经济有效的方法，适用于各类医疗机构，可在全国范围内推广。
参考文献
[1]杨懿，彭贵存，刘海波等.自制穿颊器在微创下颌骨骨折中的应用[J].医疗卫生装备,2008,29(1):56-57.
[2]丁卫华，杨建新，王建国等.简易穿颊器在下颌骨骨折中的临床应用[J].口腔材料器械杂志,2011,20(4):183-185.
[3]陈仕生，卢子正.下颌角及升支部骨折的微创手术[J].当代医学,2012,18(20):38-39.
铝合金框架[4]钟凡，关崧华，郭毅等.自制穿颊器微创下颌角骨折[J].口腔医学研究,2011,27(8):730,734.
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