上海静安区火灾事故分析
摘要：2010年11月15日，由于4名电焊工违规操作，上海市静安区发生一起特重大火灾事故，事故造成58人死亡，71人受伤。本文重点分析了此次火灾事故发生的原因，并根据此次火灾原因提出预防措施，对预防此类火灾的发生有一定的借鉴意义。
关键词：火灾 ; 事故分析
THE FIRE ACCIDENT ANALYSIS OF JING AN DISTRICT IN SHANGHAI
Abstract：November 15, 2010, a special major fire accident occurred in Jing 支撑梁an District of Shanghai for four welders’ illegal operations, which lead to 58 people killed and 71 people injured. This paper focuses on the reasons for the fire accident, and puts forward some prevention measures, which is meaningful to prevent the accident like this.
Keyword：fire ; accident analysis
1事故简述
2010年11月15日，中国上海市中心静安区发生一场延烧超过6个小时的大火灾。4名无证焊工在静安区胶州路728号余姚路口的一幢教师公寓10层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施，4人不能将初期火灾扑灭，并逃跑。燃烧的聚氨酯引燃了楼体9层附近表面覆盖的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。由于尼龙防护网是全楼相连的一个整体火势便由此开始以9层为中心蔓延，尼龙防护网的燃烧引燃了脚手架上的毛竹片，同时引燃了各层室内的窗帘，家具，煤气管道的残余气体等易燃物质，造成火势的急速扩大，并于15时45分火势达到最大。在消防队的救援下这种火势持续了55分钟，火势于16时40分开始减弱，火灾重点部位主要转移到了5层以下。中高层可燃物减少，火势急速减弱。在消防员的不懈努力下，火灾于18时30分被基本扑灭，随后消防员开始抢救人员。
事故共造成58人死亡，71人受伤。
图1 大楼浓烟四起
“11•15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府节能综合整治项目。静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。 工程部分作业分包情况：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。 2事故分析
2.1直接原因
（1）焊接人员无证上岗，低频标签且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上，聚氨酯硬泡迅速燃烧，引燃楼体表面可燃物大火迅速蔓延至整栋大楼。
2010年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
焊接人员未向业主单位或者施工单位出示特种作业焊接的操作资格证，同时业主单位或者施工单位也未向焊接人员要求特种作业焊接的操作资格证，焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护蒸汽泵零件或隔离措施，焊工安全操作规程规定：在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作。
（2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。
硬泡聚氨酯是新一代的建筑节能保温材料，导热系数是目前建筑保温材料中最低的，是实现我国建筑节能目标的理想保温材料。按照我国建筑外墙保温的相关标准要求，用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于B2级。而按照标准，B2级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格
2.2间接原因
（1）装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。
发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。
《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。
（2）施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为
根据《建设工程安全生产管理条例》第七条：建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期。第十条：建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料依法批准开工报告的建设工程，建设单位应当自开工报告批准之日起15日内，将保证安全施工的措施报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。施工场所应设置完善的安全措施，包括消防设施，在建立了完
善的施工计划确定工期后按计划进行施工。而本大楼未安设安全措施且是在有156名住户的情况下进行施工，更应该主意按制度执行
（3）事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，导致大火迅速蔓延
火灾能够蔓延并扩大至全楼的原因不是聚氨酯硬泡保温材料的不合格，而是事故大楼楼体表面上违规使用的易燃的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。施工地点必须使用防护网，脚手架上也必须放置踏板，但材料的选用必须符合《建设工程安全生产管理条例》的规定，能够保证安全，不会发生燃烧才行。
（4）监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系
建设单位上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配
件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互拳击架配合共同牟利的可能性。
obd数据监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。
（5）有关部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出现。
相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。烟雾处理出现这种情况的应该很多，而发生事故的只有一小部分，使有关监管部门放纵与容忍各承包商、开发商的恶行，出了事故就会造成重大损失。
3预防措施
上海11.15教师公寓特大火灾事故的主要原因有两个，一是无证焊工的违章作业，二是贪图便宜而采用的易燃材料不能承受焊渣的温度而燃烧。但归根结底还是上层管理部门的问题。一是上层不监管，二是上层部门贪污，原料的采购为不合格产品，不符合有关安全标准
3.1施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实
施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，不分包给不具有资格或内部人员不具有操作资格的单位，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止，严重的直接加入黑名单，不能因为是“兄弟单位”就降低要求。施工总包企业对分包单位要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。
施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训和上岗要求，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业操作资格证，杜绝无证上岗的行为。培训时尤其要注意提高其安全意识，增强安全操作技能，将事故发生的可能降到最低。
施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产
的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。
3.2监理单位切实落实履行监理职责
按照《建设工程监理规范》及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要上报安全生产主管部门。当然，一个监理部门这样做，总包单位可能会终身不用它，但若全社会的监理机构均如此做，他便不得不用。所以要加强监理部门的职业道德，杜绝“走后门”情况。
3.3政府主管部门加强监督管理的职能
政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申
请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），对违规行为进行重罚，加强人们警戒，落实监督的责任。
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