1范围
本文件规定了慢性肾脏病中医健康管理技术实施者资质、中医健康管理技术的操作流程、中医健康管理技术的内容及方法、效果评价方法。
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本文件适用于广东省内各级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构从事慢性肾脏病慢病管理的医护人员。文件使用者为医护人员，使用该文件干预的对象为慢性肾脏病患者及其亲友、慢性肾脏病高风险人等。2规范性引用文件
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本文件没有规范性引用文件。
3术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
慢性肾脏病chronic kidney disease,CKD
符合下列两个条件之一即可：肾损害≥3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：有病理学检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常；GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。
3.2
中医健康管理技术health management technology of Chinese medicine
建立在良好医患沟通基础上，通过实施有系统、有计划、有组织的中医特医疗活动，从营养、运动、药物、心理、依从性、中医特疗法等方面入手，消除或减轻影响健康的危险因素，延缓疾病进展，提高生活质量，并对其健康管理效果作出评价。通过中医健康管理技术，能更有效地利用医疗资源，更好地提高医疗效果，降低医疗经济负担，改善患者预后。 4中医健康管理技术实施者资质
4.1不同机构中医健康管理技术实施者的资质要求
4.1.1二级及以上医院的中医健康管理技术实施者资质要求
须取得与所管理疾病相应的专业资质，有中医教育或中医医疗机构进修背景，如执业医师资格证或护士执业证书或省级以上营养师资格证等，且从事肾脏病专科或相关专业工作时间不少于1年（含1年）。
4.1.2一级及以下医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及健康教育专业机构等各级医疗卫生机构
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4.1.2.1须取得与所讲授内容相应的专业资质，如执业助理医师资格证或执业护士资格证或市级以上营养师资格证等，并从事医疗卫生工作时间不少于2年（含2年）。
4.1.2.2须经过二级以上医院肾脏病专科培训或参加以慢病管理为主题的地市级或以上继续教育项目学习，时间不少于30个学时。
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4.2中医健康管理技术实施者再培训工作
中医健康管理技术实施者至少每两年参加一次慢性肾脏病中医健康管理技术相关的国家级或省级中医继续教育项目，学习健康教育的相关知识及新进展。
5中医健康管理技术的操作流程
5.1管理实施流程
5.1.1首诊患者的实施流程
5.1.1.1由一名医生（宜为专科医生）为患者诊断并制定方案，将符合管理标准的患者纳入管理，制定管理方案。
5.1.1.2由一名医护人员（宜为护士）与患者做长期健康管理的知情同意，明确获益、义务与权利。
5.1.1.3由医护人员（宜为护士）对知情同意后的患者进行首次资料登记及病情评估，首次资料登记包括一般的人口学资料，病情评估包括患者的肾功能情况、尿常规情况等病史以及平时营养、运动、依从性、睡眠、心理状态等。
5.1.1.4由医护人员（宜为护士）结合患者的病情及需求做第一次健康宣教，时间应在半小时左右。
5.1.1.5宣教结束后，根据患者需求，嘱咐患者做好家庭血压、血糖、饮食、睡眠、运动等方面的监测。
5.1.1.6留取患者随访电话，商定好双方，预约随访频率，结束首次诊疗。
5.1.2复诊患者的实施流程
5.1.2.1复诊时可由医护人员（宜为护士）首先接触患者并做必要的评估和家庭监测情况反馈。
5.1.2.2医生接诊患者，进行常规诊疗，必要时调整管理方案。
5.1.2.3医护人员（宜为护士）更新患者各类资料，做必要的评估。
5.1.2.4医护人员（宜为护士）做好患者的营养、运动、心理、药物、中医特疗法等方面的教育指导，接受患者咨询。
5.1.2.5由医护人员（宜为护士）与患者商定好下次随访时间，结束诊疗。
5.2建档及随访流程
5.2.1建档
无人自助超市患者档案应包括以下内容：
a）知情同意书；
b）基本信息记录表（详见附录A）；
c）患者基本病情资料、用药情况；
d）营养、运动、心理、及生活方式的依从性、中医特征评估；
e）检查指标、疗效的评估。
5.2.2随访频率
5.2.2.1对所有纳入管理的患者，根据病情由医护人员（宜为护士）在第一次接触时确定随访频率，当患者出现特殊情况或病情变化，随访频率可以随之改变。
5.2.2.2必须由专门的医护人员（宜为护士）管理随访患者，当患者超过预定随访时间1周仍没有复诊时，应当主动随访患者，明确原因，提醒患者复诊。
5.2.2.3当患者出现终点事件（包含死亡、透析）或其它原因明确不再复诊时，由医护人员（宜为护士）需要做好记录，并将既往资料保存，对患者进行结案处理。
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6中医健康管理技术的内容及方法
6.1慢性肾脏病非透析期患者营养管理的内容及方法
6.1.1慢性肾脏病患者营养评估方法
6.1.1.1不能依靠单一的检测指标判断患者是否存在营养不良，应使用一组指标来进行判断，包括身体质量(BMI)或人体成分分析、膳食蛋白质和能量摄入指标以及至少一个实验室检测指标。
6.1.1.2可通过血清白蛋白、血清前白蛋白、血清肌酐、血清胆固醇、转铁蛋白、血红蛋白、瘦素、PNA （蛋白质相当的总氮呈现率）等实验室指标评估患者营养状态。
6.1.1.3可通过实际体重、身体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、手握力等人体测量学指标评估患者营养状态。
6.1.1.4可通过主观综合营养评估量表(SGA)（详见附录B)，评估患者营养状态。
6.1.1.5可通过双能X线吸收测量(DXA)、人体电阻抗测量法评估患者营养状态。
6.1.1.6可通过三日饮食记录法(详见附录C)等，主观测量方法评估患者营养摄入情况。
6.1.2慢性肾脏病患者营养摄入管理
6.1.2.1患者应以瘦肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉为优质蛋白来源。
6.1.2.2CKD1-2期患者每日蛋白摄入量应为0.8g/kg体重。
6.1.2.3CKD3期患者每日蛋白摄入量0.6g/kg-0.8g/kg体重，并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg体重。
6.1.2.4CKD4-5期非透析期患者每日蛋白摄入量0.6g/kg-0.8g/kg体重，并可补充复方α-酮酸制剂0.2 g/kg体重。
6.1.2.5控制蛋白摄入的同时，需保证足够的热量摄入，一般维持在30kcal/kg-35kcal/kg体重。
6.1.2.6条件允许的情况下，可以配合使用中医食疗、中药汤剂、中药膏方等多种方式调理改善营养状态。使用过程中应注意辨证使用，可根据中华中医药学会肾病分会关于慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定专家共识，将患者证型分为本证5类：包括脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳俱虚证；兼证5类：包括湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证。
6.2慢性肾脏病患者运动与体力活动管理方式及内容
6.2.1慢性肾脏病患者运动与体力活动评估方法
6.1.1.1可通过国际体力活动问卷(IPAQ)、总能量消耗问卷（TEEQ），评估患者的运动与体力活动水平(详见附录D、附录E)。
6.1.1.2可通过加速度计、计步器、6min步行试验、起坐试验、台阶攀爬试验等客观测量方法评估运动与体力活动水平，可采用其中的1个-2个指标评估。
6.2.2慢性肾脏病患者运动管理方式
6.2.2.1患者应进行适当运动，特别当患者出现以下情况时，应在医师指导下进行运动：日常生活能力明显减退、严重肌肉无力和功能下降、害怕运动、缺少自信、以往没有运动经验等。
6.2.2.2患者宜进行下列运动：步行、慢跑、骑自行车、太极拳、八段锦、瑜伽、游泳等。
6.2.2.3运动频率应为每周运动3次或以上，每次至少持续30分钟。
6.2.2.4运动时要考虑患者有无运动禁忌症，主要包括：低血糖倾向、深静脉血栓症状（下肢不正常水肿，发红，疼痛）、有开放性伤口及没有愈合的溃疡，运动中出现头晕、头痛或心率、血压反应的波动及其他不适合运动的状态。
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6.2.2.5慢性肾脏病非透析期患者在开始运动康复时，需要评估及改善以下影响运动依从性的因素，包括：慢性肾脏病并发症（营养不良状态、胃肠道反应、容量负荷过重等）、心理因素（抑郁、焦虑等）、锻炼障碍认知，社会支持缺乏等。
6.2.2.6患者宜进行中医特运动，可由专科医生或护士指导患者学习以上中医特运动，每周至少运动3次。
6.3慢性肾脏病患者依从性管理方式及内容
6.3.1慢性肾脏病患者依从性的评估方法
可通过Morisky用药依从性问卷（详见附录F）来评估患者的用药以及其它方面的依从性。桥梁应力检测
6.3.2慢性肾脏病患者依从性管理内容
应从提高患者的认知、态度、行为三方面来改善患者的依从性。具体可以包括以下措施：
a）最大化简化医疗方案；
b）健康宣教，与相关专科如药学部合作开展针对性健康教育；
c）通过多种方式加强医患交流，可运用远程提醒的功能，强化患者医疗行为；
d）注重医疗行为的监测，如服药日记、病情自我观察记录等来促进患者的健康意识；
e）积极争取患者的家庭及社会支持，来提高患者依从性。
6.4慢性肾脏病患者心理管理方式及内容
6.4.1慢性肾脏病患者心理状态的评估方法
6.4.1.1慢性肾脏病非透析期患者心理障碍主要包括：焦虑状态、抑郁状态、悲观情绪、睡眠障碍、经济负担情绪等。
6.4.1.2评估方法：患者可至少每半年安排一次心理评估，评估时可使用抑郁自评量表（详见附录G）；睡眠情况，可使用匹兹堡睡眠量表评估(详见附录H)。
6.4.2慢性肾脏病患者心理管理内容
6.4.2.1健康教育：通过定期举办讲座，进行体教育或个别指导，促进患者之间相互沟通交流，学习心理相关知识。
6.4.2.2心理咨询：对心理测评结果显示有心理障碍或倾向的患者，应当由心理咨询师介入，进行心理疏导或。
6.4.2.3家属引导：医护人员应当与患者家属、朋友或照顾者进行沟通，鼓励他们参与到患者的心理健康调护中来。
6.5慢性肾脏病患者中医特疗法方式及内容
6.5.1慢性肾脏病患者中医特疗法种类
各级医院可以按照自身情况，对慢性肾脏病患者开展以下中医特疗法：中药结肠透析、中药沐足、贴敷疗法、耳穴压豆、艾灸疗法。
6.5.2慢性肾脏病患者中医特疗法具体内容
6.5.2.1中药结肠透析
中药结肠透析（中药保留灌肠或大肠水疗）适用于体内浊毒蓄积的慢性肾脏病患者。基本方及操作方法详见附录I。
6.5.2.2中药沐足法
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中药沐足适用于睡眠质量差的慢性肾脏病患者。具体操作方法详见附录I。
6.5.2.3贴敷疗法
贴敷适用于双下肢水肿的慢性肾脏病患者。具体操作方法详见附录I。
6.5.2.4耳穴压豆法
耳穴压豆适用于睡眠质量差的慢性肾脏病患者，具体操作方法详见附录I。
6.5.2.5艾灸疗法
艾灸疗法适用于有恶心、呕吐等消化道症状的慢性肾脏病患者，具体操作方法详见附录I。
7效果评价方法
7.1评价目的
评价本标准所涉及到的广东省内各级医院、社区卫生服务中心以及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构管理慢性肾脏病患者的效果。
7.2评价内容与方式
7.2.1评价内容
7.2.1.1评价内容：主要包括慢性肾脏病患者临床疗效、健康档案建立的完整性、健康教育的普及率、持续随访时间长短等。
7.2.1.2临床疗效包括：肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿（尿常规、尿蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐）。
7.2.1.3健康档案包括：基本资料、营养评估量表、运动评估量表、生活质量量表、用药依从性量表（详见附录K）。
7.2.1.4健康教育的普及率：接受健康教育人占总管理人比例；每位接受管理的患者所接受教育内容占必须接受教育内容比例。
7.2.1.5持续随访时间长短：每位患者从接受建档开始，到失访或结案的持续时间。
7.2.2评价方式
7.2.2.1评价方式：包括自评和他评，自评为具体实施的医护人员自我评价，他评为上级医师或上级领导进行评价，可采用效果评价表（详见附录J）。
消声室制作
7.2.2.2评价周期：各项评价内容每半年评估一次。
7.2.2.3评价结论：根据上述4个方面对每位医护人员或每个科室的整体管理效果进行客观评价，分为优、中、差三个等级。评为中或差等级的应根据本标准的内容进行相应整改。
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