为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。 2017年2月12日2时59分，新疆宜化化工有限公司（以下简称“新疆宜化公司”）电石事业部3车间5号电石炉发生喷料灼烫事故，造成2人死亡、3人重伤（其中1人救治无效，数日后死亡），直接经济损失420余万元。
一、事故单位基本情况
新疆宜化公司是湖北宜化集团的全资子公司，注册资本12亿元人民币。主要从事合成氨、尿素、PVC、烧碱、水泥等产品的生产、经营。现已建成并投产的装置主要有40万吨/年合成氨、60万吨/年尿素；25万吨/年烧碱、30万吨/年聚氯乙烯装置；配套60万吨/年电石装置、200万吨/年水泥厂及2×330MW自备热电厂。
测量空间 新疆宜化公司电石事业部下设4个生产车间，共计8台密闭式电石炉（在1个车间内一同布置2台电石炉），总生产能力为60万吨电石/年。电石炉均采用40500KVA密闭式电石炉。电石炉的电极直径1.4米，电极极心圆3.9米，炉膛直径9米，炉盖高1.08米，炉体深度3.2米。
二、事故经过
2月11日23时左右，电石事业部3车间5号电石炉三工段一班当班操作人员发现净化器内炉气中的氢气含量突然增大（浓度17.8%，《电石生产安全技术规程》要求控制在12%以下），便采取停电观察处理，并将循环水阀门关闭1/2。23时22分左右，氢气含量下降，当班操作人员随即继续送电生产。12日0时，一班、四班进行了交接班。
2时45分左右，操作工甲和班长、巡检工丁、巡检工戊、巡检工庚将5号电石炉炉门打开，未发现炉内有异常情况，遂按照正常程序通知一楼出炉工处理料面。2时49分左右，出炉工丙、出炉工己、出炉工辛等5名出炉工来到2楼5号电石炉炉门前用“堵子”（专用工具）处理料面，并观察炉内漏水情况。在这期间，操作工甲和巡检工丁、巡检工戊正在对水分配器204号循环水管线路准备扎高压空气管进行反吹。
亨润成型机炮筒图 2时59分左右，5号电石炉内的积水与炉内高温熔融物接触反应，造成大量高温熔融物和反应产生的气体突然从炉门喷出，将现场10名作业人员烫伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
5号电石炉（事故电石炉）内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料，造成操作人员严重灼烫。
（二）间接原因。
1.企业隐患排查治理不落实。隐患治理未按照“五落实五到位”要求落实，对长期存在的事故隐患视而不见，麻木不仁，电石炉带病运行，炉内长期存在漏水的事故隐患，公司从未及时维修保养。
2.企业安全教育培训管理混乱。公司电石事业部未建立安全培训教育计划、日常培训记录、外来临时作业人员培训台账；三级安全教育卡存档混乱，缺失严重；班组培训计划与实际执行内容不符；特种作业操作证管理不善，有相当一部分特种作业人员无年度复审记录；考核上岗把关不严，考核成绩。
3. 企业安全生产规章制度及操作规程落实不到位。本次事故中上一班次已经发现炉内漏水，但交班后也未引起当班人员重视，没有及时停炉检修，排除故障，冒险继续生产，班长和炉长操作随意，未严格执行操作规程。
4.企业应急救援能力不足措施不当。生产现场配置的急救设施，消防设施，存在维护不当、过期失效问题，消防站配置的消防车辆以及应急抢救装备数量、品种不全。现场应急救援处置混乱，事故应急救援不力，现场处置措施不当，发生事故后企业负责人未通知企业消防队，延误了伤员抢救的最佳时间。
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5.企业生产设备设施自动化程度低，技术落后。没有做到电石炉机械化换人、自动化减人，未装备“智能出炉机器人”和自动化程度高的“处理料面机”等新装备，自动化程度低，只能使用大量的人员操作，致使事故发生时人员大量伤亡。
同时率四、事故启示和建议
模具制作 （一）提升化工和危险化学品企业的本质安全水平。电石生产企业要加大安全投入，装备自动化控制系统，淘汰落后的生产工艺、设备。逐步实现重点监管危险工艺和高风险岗位的机械化、自动化，有效降低安全风险。
（二）强化异常工况处置。制定完善并严格落实安全操作规程，操作规程中要包括异常工况的应急处置预案。要装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，及时研判发生异常工况的原因并及时处置，避免因处置不当导致事故。
（三）切实加强设备完整性管理。要建立并不断完善设备管理制度，强化设备安全运行管理，电石企业要加强对电石炉水冷却系统中水冷套的烧损情况、电极的入炉深度、绝缘是否完好等情况的安全检查，严格执行设备检维修制度，防止电石炉发生事故。
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（四）强化安全生产教育培训。要认真组织开展“三级安全教育”和日常班组安全教育，对相关人员学习掌握操作安全操作规程情况进行考核，考核合格后才能上岗。
（五）完善安全生产应急管理。企业要高度重视安全生产应急管理工作，根据岗位工作实际，制定操作性强的现场岗位处置方案、应急处置卡片。要定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，应急处置中做到准确研判，杜绝盲目处置；要对氢气、氧气、一氧化碳在线气体分析仪等气体报警装置定期进行检测校验，确保监测数据准确。DCS监控系统发生氢气、氧气高报及高高报声光报警时，要严格依据操作规程进行处理。
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