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入院护理首次健康评估单

- 入院护理首次健康评估单

姓名病区住院号床号性别年龄

基

本

资

料

入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰

入院方式：□急诊 □门诊 □转诊 □步行 □扶杖 □轮椅 □平车特殊饮食偏好

过敏史： □无 □有药物联系人

护

理

体

检

T ℃ P 次／分 R 次／分 BP ／ mmHg

意识： □清楚 □嗜睡 □谵妄 □昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他

语言沟通： □正常 □失语 □言语困难 □不能评估其他

四肢活动： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □共济失调 □其他 □部位

视力： □正常 □近视 □远视 □失明 □其他

听力： □正常 □弱听 □失聪 □其他

吞咽： □正常 □困难 □其他

伤口： □无 □有导管： □无 □有

皮肤情况： □正常 □压疮 □水肿 □破损 □皮疹 □瘀斑 □出血点 □溃疡 □其他

生

活

状

态

饮食： □普食 □流质 □禁食 □鼻饲 □其他

睡眠： □正常 □失眠 □辅助睡眠（药物）

排尿： □正常 □留置导尿 □失禁 □潴留 □膀胱造瘘 □其他

排便： □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口（部位） □其他

吸烟： □无 □有年支∕日 □已戒烟年

饮酒： □无 □偶尔 □有年两∕日

自理能力(ADL量表) 评分 □0-20 □21-60 □61-95 □95分以上

完全依赖协助自理

进食 □ □ □

行走 □ □ □

入厕 □ □ □

上下床 □ □ □

个人卫生 □ □ □

疼

痛

评

估

1.0-10疼痛量表（NRS） 2. 脸谱表（WONG-BAKER）

□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10

□无痛 □轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛

3.FLACC量表评估：评估总分

项目得分	0	1	2
面部表情	□无特定表情和笑容	□偶尔面部扭曲或皱眉	□持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动	□正常体位或放松状态	□不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展	□踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖
体位	□安静平躺，正常体位，可移动	□急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫	□弯曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体部位。
哭闹	□不哭不闹	□呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息	□不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟
可安慰度	□平静的，满足的，放松	□可通过偶尔身体接触消除疑虑、分散注意力	□安慰，有困

0=放松，舒适， 1-3=轻微不适， 4-6=中度疼痛， 7-10=严重疼痛，不适或两者都有

注：经评估≥4分，填写（疼痛评估记录表）

压

疮

危

险

因

素

评

估

危险因素总分36分，评分≤25分高危病人，需填写（高位监控随访记录单）

□低风险（25-24） □中度危险（23-19） □高风险（18-14） □风险极高（13-9）

压疮危险筛查项目（附加病症可多选，以得分最低项计入总分）：评估总分：x射线探测器

分数	4分	3分	2分
合格及活动意愿	□充足	□很少	□部分	□没有
年龄	□﹤10	□10-30	□30-60	□≥60
皮肤情况	□正常	□有鳞屑干燥	□湿润□水泡磁性相框	□伤口 □压疮
附加病症	□没有	□免疫力下降，发烧糖尿病	□多发性硬化肥胖	□动脉闭塞性疾病
身体状况	□良好	□一般	□不好	□极差飞行鞋
精神状况	□思维清晰	□漠不关心，无动于衷	□精神混乱	□痴呆
活动能力	□无需帮助可以行走	□帮助下可以走动□	□坐轮椅	□卧床
灵活程度	□行动自如	□轻微受限	□非常受限	□完全受限
失禁情况	□无失禁∕留置导尿	□偶有失禁	□经常失禁	□完全大小便失禁

跌倒

坠

床

危

险

因

素

评

估

□无跌倒危险因素 □高危病人，填写〈高危监控随访记录表〉总评分：

跌到危险筛查项目（每项1分，共14分）

□意识障碍 □癫痫

□使用镇定剂 □使用降压药 □使用降血糖药 □使用利尿药 □使用泻药

□过去一年或住院中曾发生跌倒或坠床

□或酗酒 □视觉退化 □听觉退化

□主诉眩晕或有虚弱感 □尿频 □腹泻

注：高危病人：□评分≥6分□体位性低血压□使用助行器□无方向感□≤6岁□孕妇□≥70岁

□行动不变□残疾□智力障碍者中空板封边机

导管危险因素评估

Ⅰ类导管□评分≥8分为高危病人，须填写《高危监控随访记录单》

Ⅱ类导管□气管插管／切开 □胸管 □头部引导管

Ⅲ类导管□引流管〔胸腔引流管、T管、y型管、负压引流〕□胃管 □深静脉置管

导管危险筛查项目：

意识障碍

挤爆胶囊

活动能力

护理操作

症状

精神状态

排

泄

总评分

躁

动联网门禁系统

嗜

睡／

昏迷

3／3

自

如

协助／

依赖

2／2

吸

痰

搬

运

其

他

呛

咳

呃

逆

其

他

恐

惧

焦

虑

失

禁

社会心理评估

近期生活或工作不良事件：□无 □有

医疗费用支付： □医保 □自费

心理反应: □正常 □开朗 □紧张 □恐惧 □易怒

患者对疾病理解：□不理解 □部分理解 □完全理解

患者住院时希望家人／朋友：□常探视 □少探视

患者／家属对本人疾病知识的学习愿望：□强烈 □一般 □没有

特殊隐私需求： □无 □有

营养评估

1.营养状况得分：

□0分体重无明显改变 □1分 3个月内体重减轻﹥5﹪

□2分 2个月内体重减轻﹥5﹪ □3分 1个月内体重减轻﹥5﹪

2.影响营养状况的疾病状况得分：

□0分营养素需要量和正常人一样

□1分 ○髋部骨折○血液透析○慢性阻塞性疾病○糖尿病有并发症

□2分 ○胃大部切除术 ○卒中（进食障碍者） ○肺部严重感染

□3分 ○颅脑损伤（意识不清）○骨髓移植 ○重症监护患者 ○恶性肿瘤

3.总分为营养状况得分+疾病状况得分，若年龄≥70岁，则+1分

总分：分（总分≥3分即为营养筛选阳性）

通知医生：□否 □是

康复功能评估

1.排除康复筛选的疾病类型 □有（停止继续筛选评估） □无（继续筛选评估）

□发热 □骨折部位未固定 □恶性肿瘤未控制 □精神病

2.康复筛选存在问题的项目（符合下列任何一项即为康复筛选阳性）

□语言 □认知 □平衡 □协调 □吞咽 □疼痛（肿瘤除外）

□感觉 □关节活动度 □运动功能（□肢体 □面部）

□筛选阴性 □筛选阳性通知医生：□否 □是

出院计划

出院后去处：□当地医院 □社区医院 □敬老院 □家里 □其他

交通工具： □救护车 □需要协助 □不需要协助 □其他

资料收集日期：年月日时分提供资料者（与病人关系）：

总护士长签名护士长签名：护士签名：

本文发布于:2024-09-22 05:27:23，感谢您对本站的认可！

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