护理查房
Q2床 石洪强 男 56岁 住院号：1517172 诊断：左侧丘脑出血破入脑室 高血压病 简要病史：患者因“突发意识障碍5小时余”于2015-09-29 09:00入院。测T36.8℃ P60次/分 R 24次/分 BP203/105mmHg。昏迷，呼之不应，颈项强直，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4.0mm，右侧瞳孔直径约2.0，GCS评分6分。于2015-09-29 09;30在全麻下行双侧脑室穿刺引流术，术后转ICU。于2015-10-09转入我科，患者昏迷，呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，左侧瞳孔直径约为3.0右侧瞳孔直径约为2.0。气管切开管在位畅，时有咳嗽咳痰，为黄白黏稠，鼻胃管在通畅，双侧脑室引流管通畅，引流出红液体。双肺呼吸音粗。现转入我科第四天，测T39.2℃ P108次/分 R30次/分 BP132/85mmHg。医嘱予抗感染、物理降温、补液、营养神经等对症。按时翻身拍背，嘱温水擦身，密切观察。 金属表面喷涂
辅助检查:
血常规：白细胞12.96×109/L 中性粒细胞百分比83.6% 淋巴细胞7.2%
肾功能：葡萄糖1 2.7mmol/L尿素10.2mmol/L
CT：丘脑区出血血肿溃入两侧脑室，侧裂池及第三、四脑室与2015-10-15比较出血范围及脑室积血减少，双侧基底节区及放射区多发梗塞 部分软化灶形成蛛血，脑肿胀。
护理诊断：
1.体温升高：与颅内出血，留置引流管，术后吸收热有关
2.tilera清理呼吸道无效：与意识障碍而不能自行排痰，人工气道有关
3.呼吸模式改变：与机械通气，气管切开有关
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4.自理能力丧失：与意识障碍，活动限制，活动能力下降有关
5.有引流异常的可能：术后留置脑室引流管，气管切开牵拉滑脱等鼻胃管，深静脉置管脱落，堵塞
6.有颅内压增高的危险：与术后颅内出血，脑肿胀及脑循环障碍有关
7.有营养失调的可能：低于机体需要量 意识障碍不能进食 高热代谢量增高
8.有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍 皮肤出汗刺激等因素有关
9.有感染的可能：与意识障碍卧床 气道误吸引起肺部感染 手术伤口有关
10.知识缺乏：家属缺乏脑出血术后护理及康复知识
11.潜在并发症：继发性颅内出血 颅内感染 脑疝 癫痫等。
护理措施：
1．降低颅内压和避免颅内压增高：绝对卧床休息，床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，保持呼吸道通畅。
2． 密切观察生命体征意识瞳孔变化.密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力，同时保持呼吸道温湿化防止痰栓形成，降低肺部感染。严格无菌操作下行人工气道处换药，吸痰。
3．密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的、量、性质、颜及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生。
4．每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到39－40C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物。30分钟后复测体温。
5．密切观察患者每小时尿量及颜并记录。同时做好会阴及留置导尿的护理。认真记录24H出入量；遵医嘱按时监测血糖，送检血生化、尿标本 。遵医嘱时补充液体，保持水电解质酸碱平衡，及观察病人用药后的反应。
6. 定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。定期评估、观察、记录皮肤状况。定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身拍背、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。提供有效的减压装置，如放置在骨隆突处或使用医用气垫床。
7.适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，多食蔬菜汁，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便，尽可能多为患者鼻饲温水。必要时遵医嘱给予缓泻剂。向家属讲解预防和处理便秘的措施。改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
8.告知患者家属脑出血相关知识，健康教育及康复指导
讨论
一、高血压脑出血定义
由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性
疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。
二、脑出血病因
约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓等。
三、高血压脑出血好发部位
•55%在壳核（外囊）区，
•15%在脑叶皮层下白质内，
•10%在丘脑，
电子签章技术•10%中桥脑，
•10%在小脑半球。
•而发生于延髓或中脑者极为少见。
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四、高血压临床特点
多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量的不同，临床表现各异。
五、气管切开的适应症和禁忌症
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适应症：
1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。
2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。
3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。
禁忌症：
1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。
2.呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。
3.有明显出血倾向时要慎重
六、气管 切开的护理
1、室温保持在18-21℃，湿度保持在50-70%，气管套管口覆盖2—4层温湿纱布。
2、手术后侧卧位，经常转动体位，术后一日即可下床活动。
3、备齐急救药品和物品：同号气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料，
生理盐水和饱和重碳酸钠液，吸引器，氧气筒，手电筒等以备急需。
4、谨防气管导管引起阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即给予吸痰,或将
套管取出检查。在更换套管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在套管内。
5、气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症，应保持气
道充分湿化。
6、预防感染：气管内套管每日取出清洁消毒3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之
后可拔出更换消毒。
7、气管套管口的敷料应保持清洁干燥。每天换药至少一次，根据患者气管切开伤口情况选择敷料。
无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。
8、换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染。
9、换药操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导
管脱出。
10、经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。
11、关心体贴病人，给予精神安慰。
12、在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰的情况下，可用手指试堵管，病人
感觉无不适时进行堵管，24—48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。
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