神经重症患者的神经功能评估
漳州市医院 康德 王映冰
重症行者翻译组
镇静在重症监护室和非重症监护室是一种普遍的做法。它有减少大脑能量需求的好处，但也影响准确的神经功能评估。因此，间歇性中断镇静被用于神经功能评估，这被称为神经唤醒试验 (NWT)。在对处于镇静状态的脑损伤患者持续评估时，NWTs被认为是金标准。NWTs还会产生急性应激反应，伴随着血压、呼吸频率、心率和颅内压（ICP）的升高。在一小样本脑损伤患者中使用脑内微透析取样技术和脑组织氧检测表明，上述急性应激反应并没有反映在脑代谢的变化中，而且很少影响脑氧合。NWT的硬性禁忌症是既往存在的颅内高压、接受类药物、持续性癫痫发作和中枢性高热。然而，血流动力学不稳定性、用于颅内压控制的镇静剂和用于严重躁动或呼吸窘迫的镇静剂被认为是重大的安全问题。尽管普遍推荐NWT，但尚不清楚是否是通过NWT收集了更多的临床相关信息，特别是在同时使用多 模式检测的情况下。各种检测模式提供了关于神经功能的独特和相关的信息，然而，它们在改善患者预后和指导计划方面的作用尚未完全阐明。关于NWTs使用的最佳频率，以及它是否因脑损伤类型而异的信息是缺乏的。在文献中只到了一个具体的推荐，说明了其实用性的不确定性。最常用和推荐的镇静剂是丙泊酚，因为它起效快，持续时间短，降低了大脑能量需求。右美托咪定有助于连续的NWTs，并应始终用于未插管患者或出现丙泊酚输注综合征(PRIS)的患者。不推荐使用，因为组织积聚和残留镇静会干扰可靠的NWT。因此，NWT在选定的患者中耐受性良好，仍然被推荐为持续神经功能检测的金标准。根据一个专家小组的预测，它们应该每天至少执行一次。丙泊酚或右美托咪定是主要的镇静剂选择，两者都可以帮助患者快速苏醒和持续的NWT。
缩写：ACTH，促肾上腺皮质激素；BTF，脑创伤基金会；CBF，脑血流；cmro2，大脑对o2的代谢需求；CPP：脑灌注压；CSF，脑脊液；CT断层扫描；DIS，每日间断持续镇静；E，肾上腺素；ED，，急诊科；ESICM，欧洲重症监护医学学会；EVD，脑室外引流；FOUR， 全面无反应性量表评分；GCS：格拉斯哥昏迷评分；GCS-M，格拉斯哥昏迷量表-运动成分；胶质纤维酸性蛋白；ICP，颅内压；ICU，重症监护病房；IPM， 颅内压检测；ISS，损伤严重度评分；LPR，乳酸与丙酮酸比率；MAP：平均动脉压；MCA，
大脑中动脉；MD， 脑内微透析取样技术；NCCU，神经重症监护室；NE，去甲肾上腺素；NFL，神经纤维丝蛋白L；NIC，神经重症监护科；NSE， 神经元特异性烯醇化酶；NWT，神经唤醒试验；O 2 sat，氧饱和度；ONSD：视神经鞘直径；PbtiO 2，脑组织氧张力；PDH、丙酮酸脱氢酶；PET，正电子发射断层扫描；PRIS，异丙酚输注综合征；rCBF，区域脑血流；SAH，蛛网膜下腔出血；SAPS 2，简化的急性生理评分；SIBICC，西雅图国际脑损伤共识会议；sjvo2：颈静脉氧饱和度；SNS，交感神经过度兴奋；TBI，创伤性脑损伤；TCD，经颅多普勒；TDF， 热弥散血流测定；UCH-L1，泛素羧基末端水解同工酶L1。
介绍
硅酸盐水泥熟料
镇静在重症监护病房(ICU)和神经危重症监护病房(NCCU)的患者中广泛使用。这是促进气管插管和机械通气的必要做法，然而，它也是一把双刃剑的。它具有良好的临床效用，如控制患者痛苦、减轻焦虑和减轻疼痛识别(1)，具有神经特异性的好处，包括减少脑代谢需求以减少脑能量消耗(2)，减少应激性脑损伤，以及癫痫发作、高热和降低颅内压(ICP) (3,4)。过度镇静也会带来并发症，包括发病增加(5,6)、通气时间延长并伴随肺炎(3)、较大
肌肉萎缩、静脉血流减慢、血栓形成和ICU住院时间延长。此外，过度镇静会增加住院费用，仅次于进行不必要的神经影像检查。过少的镇静则会加重躁动和自主神经不稳，导致颅内压升高、高血压、心动过速和大脑耗氧量增加(1)。因此，在达到最佳镇静效果时，必须仔细权衡风险和益处。
循环流化床锅炉技术镇静也影响准确的神经功能检测，持续的镇静可能会掩盖患者神经功能状况的显著变化(7)。这是令人担忧的，因为超过40%的创伤性脑损伤患者(TBI)在10天内表现出神经功能的显著恶化(8)。在脑损伤的早期，有一种已知的继发性恶化，这种恶化是异质性的，很难预测(9)。这是由于炎症激活、兴奋性毒性、代谢和血管效应，会增加氧化应激，升高颅内压和代谢需求，导致脑水肿，激活凝血级联反应，并损害局部血流(7，10)。持续镇静也会妨碍获得准确的格拉斯哥昏迷评分(GCS)。GCS评分是非常必要的，因为它是一个强有力的预后指标和潜在手术干预的指标(11，12)，并且是TBI患者6个月预后的高度预测因素(13)。这强调了短暂中断镇静对精确神经功能评估的必要性，称为神经唤醒试验(NWT)。NWT被认为是神经功能检测的金标准(1，3)，并且是神经解剖学病理定位、识别未确诊的神经疾病、检测早期神经损伤迹象、确定预后和指导适当的基础(3，7，14)。真空集热管
连续的NWT是ICU和NCCU神经功能持续评估的重要组成部分，但这令人担忧，因为它们需要暂时中断镇静。这导致了交感神经过度兴奋(SNS)，伴随着颅内压升高、脑需氧量增加和脑灌注减少可能导致神经损伤。然而，这必须与获得的其他临床信息进行权衡。此外，随着多模式检测的使用越来越多，收集到的信息可能会使NWT变得既有害又多余。因此，本文的目的是阐明NWT的临床效用，以及它是否仍然在多模式检测中发挥作用，是否有一个最佳使用频率使得风险最低，以及镇静剂的选择是否对这些并发症有影响。为此，我们在PubMed上搜索了所有使用脑损伤、头部损伤或TBI术语的现有文献，这些术语包括镇静中断、每日中断镇静、神经唤醒试验、镇静停止、自然觉醒试验、神经功能检测、多模式检测、唤醒频率、和/或神经功能检测的频率。
多模式神经功能检测镁钙砖
健康的大脑具有强大的自我调节机制，在平均动脉压(MAPs) 65 - 150 mmHg范围内保持恒定的脑血流量(CBF)。在存在神经损伤的情况下，通常会出现局部或整体的脑血流自我调节障碍(1)。因此，经常需要继续检测颅内压ICP和脑灌注压CPP。利用经颅多普勒(TCD)可能有助于评估脑血流自我调节失败的程度(15)。其他检测方式包括局部脑组织氧分压(Pb
tiO2)、颈静脉氧饱和度(SjvO2)和通过脑内微透析取样技术(MD)获得的脑神经生化指标。更新的、侵入性更小的检测技术，包括光学超声和自动瞳孔检测仪，可以直接增加NWT的使用频率。最后，脑损伤生物标志物在诊断和预后中的作用开始显现。
ICP
正常的ICP值在5 - 15 mmHg之间(16)。颅内压升高定义为压力>20mmHg，持续5min以上。这种检测可以通过脑室外引流(EVD)将导针插入侧脑室或通过放置颅内压检测传感器（IPM）来实现(7)。EVD和IPM的测量方法经常不一致，但对于高估和低估的测量方法几乎不一致(17) 但高估与低估的一致性很小，无法进行修正(17)。EVD测量被认为是最准确的，但它也增加了感染率和出血率。此外，当保持持续开放状态时，EVD措施往往是错误的(18)。有人推荐使用EVD的原因是它能够引流脑脊液CSF，有助于控制难治性颅内压升高(19)。
浮游生物计数框
研究建议将ICP检测作为TBI官方指南的一部分(20)；因此，在NCCUs中可以广泛使用ICP检测脑损伤患者(7,9,21)。脑创伤基金会(BTF)推荐检测CT扫描异常的昏迷患者[GCS为3-8)]。基于多模式检测的国际多学科共识会议，强烈推荐采用ICP检测、临床检查和其他检
测方式，以准确预测和指导(11)。颅内压在神经损伤后经常升高，是公认的发病率和死亡率增加的原因，尤其是在TBI之后(7,22 - 25)。有证据表明，积极处理颅内压升高可以改善TBI患者的预后(9,22)。相反，使用ICP检测并没有改善临床结果，并且使用ICP可能增加死亡率，至少在TBI患者中是这样(7,26)。BEST-TRIP试验也证实了这一点(27)，该试验表明，ICP检测指导的作用并不优于NWT和连续CT扫描。对于脑半球缺血性卒中及相关脑水肿的患者，不推荐进行ICP检测(28)。
课堂教学模式
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议