Lawrence G. Lenke, MD
车辆排队长度Keith H. Bridwell, MD
物理教具制作早在1980年代，Cotrel- Dubousset（CD）系统的革新性设计和功能改变了脊柱畸形的。在那之前的20年以来，骨钩是主要的用于固定胸椎的内植物。然而，在1990年代，手术医生开始在脊柱畸形结构的尾端使用腰椎和胸腰椎椎弓根螺钉。多中心的研究结果已经肯定了腰椎椎弓根螺钉在侧弯矫形中的优势，并且一直到今天，这种观点仍然被接受。指纹鼠标
自从CD系统诞生以来，侧弯矫形中最难阐明的方面是轴面上的旋转畸形。Yves Cotrel 和Jean Dubousset两位医生所支持的90°的旋棒操作虽然在冠状面和矢状面的矫形上很有效，但是在轴面上仅仅是转化性的矫形，对顶椎和胸廓来说实际上去旋转效果甚微[1]。
然而，从新世纪(2000s）开始，全球越来越多的侧弯医生开始在胸椎上也使用椎弓根螺钉了。并且已经被很多侧弯中心的医生阐明是固定胸椎的可行技术[2]。在胸椎固定上从骨钩转变为椎弓根钉的手术医生已经对椎弓根钉带来的安全的三柱固定、有效的头尾端固定和仅通过后路固定就能解决严重侧弯的矫形[3,4]留下深刻的印象。除此之外，最近报道的优点是顶椎周围区域的椎弓根螺钉三柱固定可以提供真正椎体去旋转。
最近的进展表明，联合利用胸椎和腰椎椎弓根螺钉固定侧弯脊柱可以通过顶椎周围的去旋转提供侧弯的三维矫形。无论哪种原则下，有很多方法可以完成顶椎周围去旋转。在顶椎使用固定角度螺钉比使用万向螺钉可以提供更好的去旋转效果，因为固定角度螺钉在去旋转过程中与椎体在方向上的联系更紧密[5]。主动去旋转在操作上由将顶椎凹侧螺钉推向外侧，或将顶椎凸侧螺钉推向内侧组成，这种方法可以完成顶椎周围椎体去旋转。在生物力学角度看来，推和去旋转顶椎附近凸侧椎弓根钉比从凹侧椎弓根钉来操作要安全[6]。解剖学上的合理性来源于椎弓根内侧壁的骨质更坚硬，可以承受凸侧顶椎周围椎弓根螺钉的去旋转，相比之下椎体外侧缘的骨质更脆弱。在顶椎周围凹侧螺钉单侧去旋转时必须注意到胸椎左前方的主动脉，如果操作过程中凹侧椎弓根螺钉的尖端凸出椎体有可能损伤主动脉。
在顶椎周围螺钉去旋转时，将凹侧和凸侧椎弓根钉连成三角形结构是一种合理的考虑。这种方法起源于横向连接装置的想法上，将脊柱的双侧结构连到一起。这种原则20年前由Daniel Chopin所支持，基于相对于没有横向连接的椎弓根钉而言，三角形腰椎椎弓根钉特别能抵抗背向拔拉力。在这样的生物力学和临床基础上，研发出了椎体操作（VCM）工具。 VCM工具的基础理论在于首先把顶椎周围椎弓根钉连成三角结构，然后把这些三角螺钉连接成一起成为四方形结构框架，最大限度达到螺钉把持、控制、应力分散的目的。直觉上，越多的顶椎周围椎弓根钉被把持并进行联合操作，单个骨-螺钉界面受到的应力越小。这个原则已经被Cheng及其同事进行的生物力学尸体研究所证实[7]。他们发现在操作上，按单个顶椎周围椎弓根钉、单侧连接系统、三角螺钉系统、四方形结构系统（VCM提供的
方法）的顺序，整个装置的稳定程度是递增的，而骨-螺钉操作界面的松动程度是递减的。 VCM装置包括内植物持取器（连接CD HORIZON LEGACY固定钉或万向钉的侧方钉壁）、连接桥和连接桥螺母（连接桥通过连接桥螺母接到内植物持取器上）、连接桥手柄和连接杆（连接杆将连接桥手柄连成一体）（图1）。安装这个系统先通过挤捏控杆将内植物持取器连接到CD HORIZON LEGACY椎弓根螺钉的内侧壁上，接下来通过将预装在连接桥上的连接桥螺母套到内植物持取器的头部来连接凹侧和凸侧螺钉，然后拧紧双侧连接桥螺母。对于较轻的、柔软的畸形，把连接桥手柄装到连接桥的顶端和凸侧端，通过这样的三角螺钉结构应用凹侧矫形棒来进行椎体去旋转。
机箱怎么防尘然而，最常用的方法是应用四方形结构框架，4、5或6件内植物持取器应用到2或3个顶椎周围椎体上。一旦安装完3个凹凸侧三角螺钉结构，通过连接杆将上端和凸侧端手柄连成一体从而形成一个四方形结构框架。通过拧紧连接杆螺母锁住手柄，形成一个安全的四方形框架，类似一个外固定架。相应的，操作整个VCM结构允许最大限度安全的施加去旋转力量至顶椎周围区域。扭矩测量显示，在胸椎、胸腰椎和腰椎去旋转过程中，超过100-120 Nm的扭矩可以安全的施加于体内。显然，当进行这类操作时，术者必须经常观察骨-螺钉界面，但是在典型的特发性脊柱侧弯的病人，这套装置将非常安全的固定在脊柱上，因为多节段的把持使骨-螺钉之间的应力得到了分散。
虽然应用VCM工具可以采用各种各样的方法，最常用的方法是凹侧棒矫形结合在顶椎装棒前的主动VCM操作。在这项操作中，将矢状面预弯的凹侧矫形棒装入头侧的椎弓根螺钉内，然后旋转棒装入远
端的螺钉内，当棒的弧度方向和脊柱整体矢状面弧度方向一致时锁住棒（图2）。接下来，当应用VCM持续施加去旋转和平移力量时，在顶椎周围利用摇摆钳和/或蛙式钳从尾端到顶椎依次压棒，将棒装入顶椎椎弓根钉的钉槽内。在比较严重的侧弯畸形上，一个顶椎凹侧的万向复位螺钉有助于顶椎周围的装棒。在这种操作中，这个单一的顶椎凹侧万向复位螺钉上将不能安装VCM内植物持取器，但是顶椎上下节端凹凸侧椎弓根钉上和顶椎凸侧椎弓根钉上需要安装VCM内植物持取器（图3）。
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一旦装好了VCM四方形框架，工具操作可以导致一系列不同的矫形方式。将凸侧手柄往腹侧转动将提供单纯顶椎去旋转的操作，上方手柄相应的操作可能会帮助减小凹侧顶椎前凸畸形。在这种操作的同时，可以在装置上也就是胸壁上施加平移力量，使顶椎顺着凹侧矫形棒的方向推向中线。这套工具还有更加多样化的操作方法，都是基于多节段螺钉把持和应力分散的原理上。达到的实际效果是最佳的顶椎去旋转和对胸、腰部隆起的确切矫形[8](Lenke, 未发表数据，2008)以及肺功能的改善[9]（图4）。
自从25年前CD系统的出现开始，对脊柱侧弯最佳三维矫形的要求一直延续着。我们相信联合应用顶椎周围胸椎椎弓根螺钉和VCM行双侧顶椎去旋转是这个体系内的新一代技术。VCM工具不仅提供了最佳的顶椎周围操作技术，同时还显著的矫正了胸腰部肋骨隆起。这些持续的技术发展离不开25年前Yves Cotrel和Jean Dubousset医生的预见、革新和理念，这些都将永久的改变侧弯畸形的手术矫正。
参考文献
略
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