洁净手术部规范误读与析疑
柴油脱剂同济大学暖通空调研究所沈晋明
摘要：本文对《医院洁净手术部建筑技术规范》实施以来经常遇到的一些认识上的误解进行了探讨，并从我国规范的特点、编制思路、技术措施等方面作一析疑。以促使我国洁净手术室健康发展。 Dispel the Misunderstandings about "Architectural code for Clean Operating Room in Hospital"
Abstract
Shen Jinming and Yu Weigang
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This paper discussed some misunderstandings in theory about "Architectural code for Clean Operating Room in Hospital", and dispelled them from the edit thinking and correlative technical measures of the code, so as to develop the clean operating rooms smoothly.
Key Words: hospital building operating room construction code edit thinking .
*HVAC Institute, Mechanical Engineering school, Tongji University
起步于上世纪90年代三甲医院的手术部建设备受注目，至上世纪末医院洁净手术部建设已如火如荼。所幸我国于本世纪初正式颁布并实施了《医院洁净手术部建设标准》与GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》（简称《规范》）。国标的实施对我国医院手术室的建设起了规范作用，使洁净手术室的建设走上了健康发展的道路。经过近十年的奋斗，迅速地改变了我国手术室落后面貌。对我国关节置换、器官移植、脑外科和心脏外科等大型手术技术进步起着不可替代的保障作用，并对降低深部感染，效果十分显著。同时我们也应该清醒地看到目前由于对洁净手术部规范的一些误读，对其设计理念和污染控制思路理解不当，造成一些医院洁净手术部建设偏差。尽管《规范》主编单位组织了数次学 习班，但是某些工程技术人员既没有参加手术室《标准》与《规范》的编写，也没有深入理解编制思路与依据，提出一些不合适的看法也是可以理解的，造成了社会上对《规范》一些误解。针对这些误读，本文根据笔者对我国《规范》理解作一些析疑。
1．误读：《规范》强行在我国推广洁净手术部，取消了适合我国国情的一般手术室
这可能将一般手术室与洁净手术室误为一体。因为2002年颁布的《医院洁净手术部建筑技术规范》顾名思义就是定义洁净手术室，不涉及一般手术室。何从谈起取消一般手术室？早在1989年颁布的JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》就提出了一般手术室，而2003年在修订时又详尽地定义一般手术室概念以及控制措施。并发表多篇论文解释与推广一般手术室。修订后《综合医院建筑设计规范》将以国家标准形式发表，在尚未颁布之前，仍执行原标准中
外墙金属复合板一般手术室的规定。
2．误读：中国手术室规范与国外标准不同，自搞一套
其实1997年开始着手编制医院洁净手术部标准和规范，我国医院建设高潮刚刚兴起。《规
范》编制组特别关注国外有关医院建筑和设施建造方面的文件，以及标准沿革与最新修订的信息。当时西方国家除了德国等少数国家是以标准颁布外，其它均是以导则、指南、备忘录等形式出版（以下简称为“医院建设文件”）。实际上国际上没有统一的医院标准，且各国的标准、分级和控制措施差别很大。欧洲各国也各不同，即使美国也存在三个指导性文本，各自的一些条文并不相同，尤其在室内环境控制参数（如新风量、换气次数、温湿度等）方面。我国《规范》到底以哪个国家标准作为蓝本呢？为此编制组重点考察美国、德国、英国和日本的手术室，翻译了这些国家相关医院建设文件，并编写了四篇调研报告。在充分理解这些国家相关文件的基础上，总结了我国医院建设的经验与教训，并结合我国国情对洁净手术部进行研究，经过长达5年的编制进程才颁布了《规范》。因此谈不上不参照国外医院建设文件，也无法照搬哪个标准。近年来中国每年要建设几千个手术室，其建设量之大在世界上也是罕见的。《规范》总结了这些丰富的建设实践与技术积累，及时反映在《规范》上并形成相应条文。由于我国是一个发展中国家，有些条文是基于我国气候特点和控制理念，采用了我国一些具有自主知识产权的新的理念与成熟的措施，特别强调在控制术后感染、保证医疗的前提下有效降低手术室的造价与能耗。我国《规范》形成了基于我国国情的洁净手术室污染控制思路，与国外标准有些差异，这又有什么不好？
3．误读：《规范》与国外手术室等级或分级技术指标不同，不科学
的确美国外科学会和瑞士标准99-3 SKI 400/5/2003均把手术室分为3个级别，由于英制与公制差异，室内悬浮菌上限浓度有所不同。两者手术室中悬浮菌允许浓度见表1所示。德国标准DIN1946第4部分“医院通风空调”和英国“卫生技术备忘”均将手术室分为两级。但德国标准并未列出控制指标。估计是三级手术室的前面两级。即将颁布的欧洲标准CEN/TC284仍将手术室分为3个级别。
各国手术室环境控制指标（悬浮菌上限浓度个/ m3）表 1
级别美国外科学会瑞士SKI 99-3 英国HTM2025 日本HEAS-02-1998
1级35（1个/ ft3）10 20 10
2级175（5个/ ft3）200 180 200
滑动水口3级700（20个/ ft3）500
我国早在1989年出版的JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》就提出了手术室的三个等级，
规定了洁净手术室三级过滤与手术区层流等技术措施。只不过2003年颁布的《医院洁净手术部建筑技术规范》将前面两级细分为四级以适应我国国情。
我国2003年颁布的《规范》是以微生物浓度作为级别主要指标将手术室分级，按不同手术切口要求确定的。国外标准要求在手术中所达到的悬浮菌浓度值（动态），和我国GB15928-1995《医院消毒卫生标准》一致（见表2）。
国内外标准悬浮菌指标的对比表2
级别国外标准悬浮菌上限
指标的范围 (动态) 我国规范悬浮菌指标 (静态) 我国医院消毒卫生标
准悬浮菌上限指标
等级手术区周边区
1 10~35个/ m3Ⅰ级5个/ m310 个/ m310个/ m3
Ⅱ级25 个/ m350 个/ m3
球墨铸铁铸造
2 175~200 个/ m3Ⅲ级75个/ m3150 个/ m3200 个/ m3
Ⅳ级175 个/ m3
3 500~700 个/ m3500 个/ m3
我国《规范》根据我国国情将国外前2个等级分为4级（见表2），考虑到我国目前地区差异较大，为适应不同地区的各种情况而设定的。《规范》正确评估了室内悬浮菌对术后感染影响的关系，不推荐单向流（层流）洁净手术室，而是以第Ⅱ级洁净手术室为准，故命名为“标准洁净手术室”相当于国外1级手术室在我国推广，或者说在一般场合下可以替代美国、日本等一级手术室，以大大降低我国手术室造价与运行费用。德国标准中高度无菌手术室的送风量就是3600m3/h，与Ⅱ级洁净手术室送风量相当。对于非器官移植等深部手术，悬浮菌并非是引起术后感染的最主要因素，完全可以在Ⅱ级洁净手术室中进行。但如器官移植等手术确实需要更高的无菌环境控制，则可在特别洁净手术室（即Ⅰ级手术室）中实施。这样可大大缩小了Ⅰ级手术室使用范围或者说降低了它的建设量。
对于要求较低的手术室《规范》意图用Ⅳ级准洁净手术室替代国外2级手术室，这是为了
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让一般医院都能用上洁净手术室。在《规范》要上报审批之际我们得到了美国《医院和卫生设施设计与建造指南》2001年修订版本。修订版本对医院功能科室的送风量作了较大的更改。其中将手术室送风量降到15次/h（与我国Ⅳ级准洁净手术室相当），但新风量降到3次/h（注意：注释中表明如为排除麻醉余气以及排除使用激光刀产生的臭气则要求新风量不低于10次/ h）。这为我国《规范》分级提供了依据，但Ⅳ级准洁净手术室并没照搬美国对新风量的规定，而将最小新风量规定为4次/h。这几年实施下来新风量规定是合适的。另外对于要求稍高手术环境可以采用Ⅲ级的一般洁净手术室，与德国标准中一般无菌手术室2400m3/h送风量相当。
这种分级思路已广被我国所接受。可见《规范》对洁净手术室设置4个不同等级，完全出于我国国情，这对普遍提高我国手术室水平、降低造价与运行费用有积极意义。《规范》从来没有要求每个医院手术部必须配全所有级别的手术室，相反谆谆告诫医院一定要根据本院的专长与实力选配不同级别的手术室。至于国外的第3级手术室，常用于创伤手术室（Trauma room）或清创处置室（Treatment room）。我国在2003年修订国家标准《综合医院建筑设计规范》时更为详尽地定义了一般手术室，与国外相当。送风量也与国外标准6次换气一致。
4．误读：国外医院建设文件指的是动态指标，我国《规范》规定静态指标没道理
我国《规范》的手术室分级规定的是静态的控制指标，因为作为医院建设文件应与《洁净室施工及验收规范》JGJ 71-90等规范一致，规定工程竣工验收在静态下进行，在洁净手术室正常运行后再进行综合性能全面评定。长期以来已被证明对保证工程质量与有效进行工程验收是十分成熟。而我国《医院消毒卫生标准》则规定的是从事各类医疗活动的卫生标准，用于运行监督，当然规定的是动态指标。
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