重庆市铜梁人民医院口腔科羽绒睡袋
姓名：性别：年龄： ID 患者
病情摘要：
既往史：
术前诊断：
方案:
拟定手术方式：牙种植体植入术，拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。 前医患双方已经沟通明确如下问题：
1. 牙缺失包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙，这些只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植方式修复缺牙。
2. 常规种植牙全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙有不同程度的不利影响，需要缓解后或严格监控下才可接受本，但会增加口腔种植风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由
于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。但仍存在因各种原因而改变方案或中断的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管）。
5. 期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染，必要时静脉输液。
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电磁6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未糖尿病、甲亢等）。完成后，患者需要按照医师要求定期复诊，以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处理。种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况，均应暂时避免使用义齿并尽快复诊，及早解决。
7. 在牙种植期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进行种植体周围炎预防，将有效延长种植体寿命。我院承诺，只要患者定期进行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）种植体周围炎的维护，五年内出现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植，患者仅需承担人工骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊，将不享受此待遇。
8. 由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落，我院概不承担责任。
9. 如术中发现软硬组织有不同程度缺损时，手术医师需要进行骨组织引导再生、骨移植、上颌窦提升手术等，产生的额外费用需要患者承担。
10. 患者的具体手术方案，系该小组经会诊讨论制定，讨论认为根据国际种植学会SAC种植难度分类，本次难度属于一级别种植体植入术。
11. 手术后患者接受某些特殊检查如微波、MRI等技术，应告知医生种植病史。
感应钎焊12. 患者自愿选择种植体（种植牙不属医保范围），需要支付下列费：
一丶种植手术基础套餐价格
二丶检查（照片和CT）、检验（查血）费
为保证你的安全，种植术前要求做必须的检查，费用约
为：元（术后复查根据情况还可以再行检查）。
三、种植上部牙冠（修复体）和特殊基台价格
四丶特殊情况下需要增加以下费用（此部分为可能产生的费用）
您这次种植修复的总计费用约为：元
13.前不可预见和不可控制之风险造成的分歧由医患双方依法或协商解决。包塑轴承
14.责任医师已经向患者交代术前注意事项：手术当日，应有陪护人员与患者同来；手术前后，不建议患者操作车辆或机械；手术前夜患者应保证充足睡眠；术前禁止过度运动、工作、饮酒、吸烟等；
手写屏15.种植责任医师已经详细介绍病历记录和知情同意书各条款列举内容之含义，患者完全理解并同意上述条款，同意承担相关的责任和风险，并按照约定支付上述费用，就此签署意见确认。
患者签
名：日期：年月日
责任医师审核意见：责任医师签
名：年月日
上级医师审核意见：上级医师签
名：年月日
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