许莘浙;朱霞;陈莎莉
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【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2017(015)004
【总页数】3页(P501-503)
【关键词】心房颤动;左心耳封堵术;导管;血栓形成;术中护理
【作 者】许莘浙;朱霞;陈莎莉
自制室内单杠【作者单位】310002,浙江大学医学院附属第二医院;310002,浙江大学医学院附属第二医院;310002,浙江大学医学院附属第二医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.6
心房颤动是一种临床上常见的心律失常，其发生率高，据统计，人中心房颤动总发生率0.4%～2.0%，随着年龄的增加逐年上升，年龄每增加10岁心房颤动的发生率增加1.4倍。血栓栓塞是心房颤动所致死亡的主要原因之一，尤其是血栓栓塞性脑卒中，每年的发生风险1.9%～18.2%。尤其对于高龄合并左心功能不全、高血压、糖尿病、既往发生过脑卒中的病人而言，其因心房颤动引起的脑卒中，从而导致死亡的人数成倍数增加[1]。鉴于非瓣膜病性心房颤动病人90%以上的血栓来源于左心耳, 通过封堵左心耳来预防心房颤动时在左心耳内血栓的形成，从而降低心房颤动病人由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。左心耳封堵术通过介入途径，使用特殊的封堵器关闭左心耳开口，从而达到降低心房颤动病人血栓栓塞发生风险目的[2]。目前国内仅数家医院开展该手术，我院于2016年5月18日对1例持续性心房颤动合并高血压的病人行心房颤动左心耳封堵术，术中封堵器脱落，经股动脉逆行应用抓捕器将封堵器伞片成功取出，返回监护室进一步观察，取得较满意的效果。现将手术配合总结如下。 1.1 临床资料 病人，男，57岁，体重74 kg，10年前无明显诱因下出现头晕、心悸，无胸痛、胸闷、恶心、呕吐、畏寒、发热等不适，未就诊。10年余来病人头晕、心悸反复出现，半年前病人头晕、心悸再发，伴有乏力。我院查动态心电图：心房颤动、室性期前
收缩，大于1.8 s的停搏80次。头颅核磁共振显示：两侧额叶、半卵圆区及基底节区散在腔隙灶(部分V-R间隙)。食道超声检查提示：左房及左心耳未见明显血栓形成。病人高血压20余年，目前服用倍博特+比索洛尔，血压控制尚可。为高血栓风险及抗凝高出血风险病人，CHADS2-VAS评分≥3分及HAS-BLED评分≥3分，且不愿意长期口服抗凝药物或口服抗凝药物有禁忌证。完全符合经皮导管左心耳封堵术入选标准，可以实施经皮左心耳封堵术。
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1.2 手术方法 在中深度镇静下行经导管介入左心耳封堵术，常规PVP碘伏消毒右侧股静脉及双侧腹股沟，消毒铺巾，常规穿刺右侧股静脉，从右侧股静脉置入鞘管，到达下腔静脉，至右心房，用8.5F房间隔穿刺针穿房间隔, 测量左房压，撤出房间隔穿刺针，经SLl长鞘将2．6m Amplatz Super Stiff长钢丝置入左上肺静脉，撤出SLl鞘；将14 F的Watchman左心耳封堵系统初始鞘经Amplatz Super Stiff长钢丝置入左上肺静脉，撤出Amplatz Super Stiff钢丝，经初始鞘，置入6 F猪尾导管至左上肺静脉，回撤并逆时针方向旋转导管使6 F猪尾导管进入左心耳内，并尽可能使之进入左心耳远端，行左心耳造影；在6 F猪尾导管的保护下尽可能地将初始鞘送入左心耳内，在造影下缓慢推进，避免心耳穿孔；初始鞘到位后，退出6 F猪尾导管。将Watchman左心耳封堵器输送系统置入左心房,植入Watchman左心耳封堵装置至左心耳颈部，通过压力传感系统测量左房压力，选取合适
大小的封堵器，经造影提示封堵器位于左心耳颈部，无明显左心耳内残余血流、造影及食管心超确认封堵器位置良好而且没有明显的残余左心耳内血流，推拉实验等证实封堵器稳定后，逆时针旋转输送系统的推送杆，使推送杆和左心耳封堵器分离，释放后造影发现封堵伞未在原位置，封堵器伞片脱落，经股动脉逆行应用抓捕器将封堵伞片成功取出，术中病人生命体征较稳定，术后转入监护室。
1.3 手术结果 术中左心耳封堵器伞片脱落，反复造影发现封堵器位于腹主动脉与肾动脉交界处，血管外科及心脏大血管外科会诊，穿刺股动脉，经股动脉逆行应用抓捕器将封堵伞片成功取出，术中造影发现主动脉夹层，病人生命体征平稳，夹层未进一步撕裂，逐返回监护室进一步观察。
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 焦虑、恐惧和抑郁是手术病人普遍存在的心理反应，而且对左心耳封堵这项新技术不甚了解，担心费用较高、效果不佳等而产生心理压力。因此心理护理的关键是做好健康教育。术前1 d巡回护士深入病房，针对病人及家属的不同年龄、文化程度、性格特点等，采取通俗易懂的语言，讲解手术的方法、优点、疗效及可能出现的并发症，并介
绍成功的病例，消除其思想顾虑，取得病人及家属的信任[3]。解除病人对预后担忧，积极配合。
2.1.2 术前病人准备及用药指导 根据医嘱完善各项化验及相关检查，其中经食管超声心动图检查确认左心房及左心耳有无血栓，是PCLAA术前必需的检查。术前2 d停用华法林片抗凝，国际标准化比值下降至2.0以下即可行左心耳封堵术。术前禁食6 h，禁水4 h，训练呼吸，深而慢，以预防术后感染。做好手术区域的备皮，双侧腹股沟备皮，保持皮肤清洁，有利于术后伤口的感染。术晨要在病人左侧上肢留置针建立静脉通路。
2.1.3 特殊物品及仪器准备
速效降温器2.1.3.1 封堵器及输送系统 左心耳封堵器的大小选择是根据术中造影大小来最终确定封堵器的大小，故需备齐给个尺寸大小的封堵器以及相应配套使用的圈套器、“鹅颈”式抓捕器。
2.1.3.2 封堵相关耗材 各类造影管(6FPIG、4FVER、5FSim1)、引导鞘管(SL1)、房间隔穿刺针、导丝(260泥丝、J丝)、超硬导丝(Amplatz Super Stiff)、电生理电极导管。
2.1.3.3 血管闭合系统 经皮血管闭合器(雅培公司血管闭合器ProGlide)。
2.1.3.4 特殊仪器设备 心超机、食道超声探头、除颤仪、心电监护设备、左房压测压模块、ACT仪器。
2.2 术中护理
2.2.1 中深度镇静的护理
2.2.1.1 镇静前的护理 病人及家属了解中深度镇静的风险及必要性，签好知情同意书。选取平卧位，并妥善固定双手及膝部，减少躁动，监测生命体征、血氧饱和度、意识、呼吸及各类插管抢救设备。
2.2.1.2 镇静中的护理及观察 分别在给药前记录病人生命体征和血氧饱和度作为基础参考值，并在给药后连续观察记录病人的生命体征和血氧饱和度，记录病人入睡时间(给药后至MOSS/A镇静评分0分～3分时间)[4]，意识有无改变，呼吸及气道情况，有无舌根后缀，是否需要辅助通气设备。
2.2.1.3 镇静中后复苏护理 镇静药物停止使用后护士仍需记录病人的生命体征、血氧饱和度、意识和呼吸情况及疼痛数字模拟量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分。病人达到相应评分标准予以出室，做好与病房护士的中深度镇静的交班。
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2.2.1.4 镇静后随访 镇静时间较长[5]，为提高镇静后护理质量，了解中深度镇静后并发症情况，镇静后随访非常重要，镇静后第2天进行病房随访，并未发生中深度镇静后并发症。
2.2.2 术中肝素的应用 ACT的监测 使用肝素作为术中的抗凝药物，术前准确配制肝素，包括股动脉鞘内肝素配制及灌注水配制。
2.2.2.1 股动脉鞘内肝素配制方法 生理盐水10 mL+肝素2 mL，每毫升含肝素1 000 U。肝素用量的计算公式：100 U×体重(kg)，病人体重74 kg,计算肝素总量为7 400 U,给药后1 h后监测ACT值为225 s/min，遵医嘱予以外周静脉追加肝素2 000 U。1 h后再次测ACT值为213 s/min；遵医嘱再次外周静脉追加肝素2 000 U。术中全程1 h后监测1次ACT数值，以ACT数值判断肝素在术中的应用情况。
2.2.2.2 测压通路及灌注水配制方法 生理盐水100 mL+肝素0.1 mL，在左心耳封堵术术中，
最为左房压的测压通路，如左房压小于10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，要求快速补液，使左房压升高至10 mmHg～20 mmHg以上，以使左心房及左心耳充分充盈，便于准确测量左心耳口部直径的大小。
2.2.3 预防对比剂肾病的护理 对比剂诱发的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI) 是指对比剂注射后无其他原因可以解释的肾功能急剧下降，又称对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN) 。目前临床上常用血管内注射对比剂后48 h～72 h 出现的血肌酸酐水平较基础值上升25%或绝对值升高44 μmol/L以上作为CIN 的诊断标准。CIN 是目前医源性急性肾衰竭的第3位病因，约占11%[6]。
2.2.3.1 早期水化 水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CIN发生率的方法[7]。手术准备期应建立安全有效的静脉通路，术前给予合理水化补液，术中严格按医嘱静脉持续补液，增加肾脏血流灌注，严密监测术中尿量，严格记录出入量。目前相关指南还未涉及最佳的补液速度及补液时间。
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