听觉功能检查作业指导书1、目的 盲源分离
规范法医临床学听觉功能检查的内容、步骤和方法，确保鉴定结论科学公正。2、适用范围 法医临床学听觉功能检查。3、职责 4.1 主观听阈检查方法 4.1.1 一般听力检查方法 4.1.1.1 询问受伤经过。在仔细、耐心地询问受试者的受伤史规程中，观察受试者的举止行为，神态等，注意耳聋的程度与其行为反应的情况是否一致。在进行检查前暗示被检查者，司法鉴定中所采用的主、客观测听方法中注重的是客观听力检测方法，即使不配合，检查者也能了解其真实的听力。在一开始就尽可能地阻止被检人夸大或伪装聋。 4.1.1.2 音叉试验 音叉试验是一种可以初步判断耳聋性质的简易测听方法。但由于音叉声波的声强无法控制， 故不能用做定量检查。
根据ISO266 Acoustics Preferred Frequwncies for Measurements 和 GB3240－80（声学测量中的常用频率）现代声学计量和听力测试设备的常用频率为1215Hz、250 Hz、1000 Hz、1500 Hz、2000 Hz、3000 Hz、4000 Hz等。音叉的频率与听力计输出频率的相对应关系是：c(128Hz)-125 Hz、c1(256 Hz)－250 Hz、c2（512 Hz）－500 Hz、c3（1024 Hz）－1000 Hz、c4（2048 Hz）－2000 Hz、c5（4096 Hz）－4000 Hz。一般常采用c1（256 Hz）、c2（512 Hz）、c4（2048 Hz）测试气导，采用c1（256 Hz）和c2（512 Hz）测试骨导。
宇山自动化音叉的敲击部位应在臂部末端。低频音叉宜敲击于手掌鱼际上，中频音叉宜敲击于髌骨或尺骨鹰咀上，高频音叉宜用配备的小锤敲击。音叉所能发出的最高声强与音叉的质地和频率有关。声强及其衰减速度主要取决于敲击力量，力量越大，声强越大，衰减的越慢，但用力过大会引起泛音，从而影响检查结果。
音叉试验主要包括气导和骨质两个内容。测骨导时，检查者敲击音叉后将音叉柄末端置于受检耳的乳突区，记录受检耳能听到声音的时间（骨导时间）；测气导时，敲击音叉后将音叉臂末端置于受检耳外耳道口1cm处，臂末端平面与外耳道平行。记录受检耳能听到声
音的时间（气导时间）。音叉试验的种类比较多，常用的是骨导偏向试验、气骨导差试验和骨导对比试验。具体方法如下：
a）骨导偏向试验（韦伯试验，Weber Test）选用256 Hz或512 Hz的音叉，将震动的音叉置于头颅中线，如颅顶、前额、上切牙等处。若两耳正常，两耳骨导相等，受试者感觉音叉音在头颅中央，无偏向；若一耳听力减退，骨导偏向患耳者，示有传导性耳聋；若一耳听力减退，骨导偏向健耳者，示有感音神经性耳聋。
b)气骨导差试验（林纳试验，Rinne Test）此法是将受试耳的气导和骨导听音时间进行比较。采用256 Hz或512 Hz音叉，分别测试该侧耳的骨导和气导的时间。可先测骨导，当受检者的骨导声音消失时立刻把音叉臂转移到其外耳道口，继续测气导。如听不到声音，则重新敲击音叉后再测气导。气导时程和骨导时程比例接近2：1者为阳性，属正常。气导时程短于骨导时程者为阴性，属传导性耳聋。气骨导时程接近或相等，为中性，常为轻度传导性耳聋。检查时应注意“交叉听力问题”，必要时对侧耳应加掩蔽。
c）骨导对比试验（施瓦巴赫试验，Schwabach Tese）此法是对比检查者的正常骨导与患者的骨导以观察后者的感受时程是否缩短或延长。方法是采用256 Hz或512 Hz的音叉，先将震动音叉置于患者的乳突部，待患者听不到声音后，立即移置音叉于检查者的乳突部。
若检查者仍能听到声音，则示患者骨导缩短；应以相反的顺序重复之，即先置音叉于检查者的乳突部，待患者听不到声音后立即移置于患者的乳突部，若患者仍能听到音叉音，则提示患者骨导延长。测试结果可能有三种：①受检耳和正常耳的骨导相等，提示该耳听力可能正常；②骨导短于正常者属感音性耳聋；③骨导延长者属传导性耳聋。当受试耳为严重感音神经性聋时应在对侧耳加掩蔽，以避免交叉听力。
4.1.2 纯音听阈检查方法
4.1.2.1 按照国家标准GB/T16403－1996规定，测试方法采用上升法或升降法进行纯音气导和骨导听阈的检测。
4.1.2.2 在纯音听阈检查结果异常时应在同一试验室进行复查，比较多次结果在各频率的符合性，若符合性不好（相同频率听阈相差大于15dB）时，说明有伪聋或精神性聋，则检查结果不能作为鉴定的依据，应进行客观听力检查。
4.2 客观听力检查
4.2.1 声导抗检查
4.2.1.1 检测前准备：受试者应坐的舒适，不受周围干扰而分散注意力。去除头饰及耳环、眼镜等物，常规检查外耳道内是否有耵聍，如有则应去除并清洁。检查鼓膜是否完整。告
知受试者在检测过程中，避免说话、吞咽及清鼻等动作，保持安静。检测前声导抗仪应常规进行日常校准。
4.2.1.2鼓室图检测
检测时，根据外耳道大小及形状，选择适当大小和形状的耳塞接上探头，然后一手向后上轻轻牵拉耳廓使外耳道变直，另一手塞入耳塞时做旋转式运动，将耳塞放入外耳道内并肯定处于密闭状态。儿童外耳道形状不同，须向下向外牵拉耳廓，使探头方向直对鼓膜，以免耳塞抵住外耳道壁而致封闭。
在鼓室图检测中若发现耳塞漏气应重新检查耳塞的大小和位置，确定无误再进行检测。根据鼓室功能图的形态判断中耳腔功能。
A型曲线（正常型）鼓室压图曲线峰顶所对应的压力即鼓室内压，相当于0kPa，正常峰压点在±50daPa。声导抗峰值：成人：0.3ml－1.65ml；儿童：0.35ml－1.4ml。呈“人”字形曲线。Ad型：振幅高于正常，峰压点正常。见于鼓膜松弛或鼓膜萎缩性疤痕而中耳正常者、听骨链中断或听骨固定并鼓膜松弛之耳。As型：振幅低，有明显的峰，峰压点正常。见于听骨链固定，鼓室硬化症，外耳道炎。
B型曲线（平坦型）曲线平坦，无显著峰顶，坡度略高处偏负压侧。提示鼓膜与听骨链活
动受限，劲度明显增高；鼓室内基本无气腔或气腔极小。可见于①鼓室内有液体存在；②粘连性中耳炎鼓膜极度凹陷；③鼓室有较大肿物；④鼓膜穿孔伴咽鼓管完全阻塞者；探头耳塞孔或探头小管被耵聍阻塞；⑤探头接触于外耳道壁，或外耳道被耵聍阻塞者。可根据测得的外耳道容积进行判断。外耳道容积大于2.5ml，则为鼓膜穿孔；如小于0.5ml则可能为耵聍阻塞或探头接触于外耳道壁之故。胶耳患者，中耳充满粘稠液体，咽鼓管阻塞或闭锁，常测出平坦的“胶耳曲线”，大部分位于－2.94～－3.92kPa附近。C型曲线(负压型)曲线峰顶左移，负压多在－0.98kPa～－1.96kPa以上，示鼓膜内为负压，曲线幅度与坡度接近正常。多由于咽鼓管功能异常；鼓室内有液体所致。4.2.1.3 声反射阈（镫骨肌反射阈）检测能引起镫骨肌反射的声刺激最小强度水平即为该刺激声的声反射阈（镫骨肌反射阈）。声反射阈检测分为同侧声反射和对侧声反射，检测频率顺序为1000Hz、2000Hz、4000Hz、500Hz。刺激声强度可参考纯音检测听阈，一般从纯音听阈阈上75～95dB开始，应用上升、下降5dB的等级确定声反射阈。pppd-287
镫骨肌反射的引出可以作为鼓室功能正常的指标，反射存在表示听骨链完善，活动良好，声反射弧完整。 测试时应注意以下几点：①指示耳的传音功能必须正常，是准确测试声反射的先决条件；②气导耳机位置不合适或压瘪外耳道均可使声反射阈值升高。测试时应根据鼓室压图峰压点位置，调好外耳道压力，使鼓膜处于最佳顺应状态，才能把镫骨肌收缩引起的声导抗的微弱变化表现出来；③确定声反射阈值时，应以反射曲线上刚能看到导抗变化的偏移为准；④测试时避免听觉疲劳，每次测试声刺激之间至少应间隔5秒；⑤声反射阈值高低还与探测音频率有关，探测音愈接近中耳的共振频率愈敏感，660Hz比220Hz探测音的反射阈可低5dB以上；⑥声刺激强度变化的标度亦有关系，2dB－档衰减比5dB一挡衰减要敏感，两者可相差5dB以上。因此测试操作程序应尽可能统一，不同实验室对比分析时应考虑到上述因素。
4.2.1.4 结果分析声反射阈的确定：设定为声反射阈检测时仪器自动显示反射阈；设定手动的，以反射曲线上刚能看到导抗变化的偏移为反射阈。然后根据一般正常人在听阈上75～95dB才能引出反射，来判断大致的听阈。
声反射阈未引出有多种可能，应结合具体情况进行分析，如可能存在中等度以上的听力障碍、听骨链固定、面神经损伤等。
4.2.1.5 声反射衰减试验
对于疑有蜗后病变者，进行声反射衰减检测。用声反射阈上10dB的500Hz和1000Hz纯音持续刺激10s。
声反射衰减检测：正常人声反射保持在稳定水平。若半衰期短于5s，提示为蜗后病变。
4.2.1.6 检测报告应包括鼓室图类型，中耳腔功能评定，声反射阈等。
4.2.2 听性脑干反应检查
4.2.2.1 应先进行纯音听阈和声导抗检查，了解主观听力水平和中耳功能。检查前核对申请表上的姓名、年龄、性别、身份证号码。
4.2.2.2 受试者仰卧于检查床上，放松、安静、可入睡。不配合的成人及儿童可服用水合氯醛（50mg/kg）予以镇静。
4.2.2.3 电极的位置及安装：记录电极一般放置于颅顶部（放置在前额正中近发际处也可记录到同样清晰的图形），参考电极放于给声侧耳垂内侧面或乳突部或颈部，接地电极放于对侧耳垂内侧面或乳突部或者鼻根处。采用银盘电极，放置电极部位的皮肤需先用75％酒精棉球擦净，以脱脂，必要时可再用细砂纸轻擦局部皮肤表面，然后再涂电极膏使得引导电极与皮肤间的电阻小于5～10kΩ。
4.2.2.4 给受试者带好气导耳机（红耳机戴在右耳，蓝耳机戴在左耳）。刺激声类型一
般为短声，或短音，耳机给声。同侧刺激同侧记录，以及同侧刺激对侧记录。
4.2.2.5 参数的选择：滤波范围通常采用100～3000Hz，阈值确定则采用30～3000Hz。一般叠加平均1000～2000次。扫描时间为10～20ms。刺激间隔为100ms。
4.2.2.6 给于阈上75～90dB刺激声强后10ms内，可出现3～7个颅顶正峰，各波潜伏期的正常值与所使用的仪器以及操作等有关，各实验室应有自己的正常值范围。有意义的以Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波重要。应重复记录一次，确定两次的波形相关性。测量Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波的潜伏期及波间期数值。
各实验室因所处的测听环境不同，使用的仪器不同，潜伏期及波间期数值有一定的差异，每个实验室应通过对一组正常听力者的测试建立自己实验室的正常值。
正常听力两耳Ⅴ波潜伏期差小于0.25ms，最大不超过0.4ms。振幅的正常变异较大，一般不用作诊断指标，但如一侧的Ⅴ波振幅比对侧的Ⅴ波振幅小50％时，则应考虑该侧有病变。
4.2.2.7 阈值判定：从75～95dB开始每10dB一挡降低刺激声级，至Ⅴ波消失，然后上升5dB记录，确定Ⅴ波反应阈值。在Ⅴ波反应阈处重复一次，并保留Ⅴ波消失的反应曲线。
4.2.2.8 掩蔽问题:通常为减少或避免因刺激声越边至非测试耳而引出听性脑干反应，需进行掩蔽。短声刺激时用宽带噪声掩蔽，短音、短纯音刺激用窄带噪声掩蔽。在短声强度为2
0～60dBnHL时，高于20dB有效掩蔽级的宽带噪声，可致波Ⅴ潜伏期延长、振幅降低，故需注意检查室的环境噪声及非测试耳所加噪声的经颅传递问题。一般如果双耳纯音行为听阈差值大于40dB时，可考虑进行非测试耳加掩蔽，但应注意过度掩蔽现象的发生。骨导测试必须加掩蔽。
4.2.2.9 检测中要及时保存检测数据，阈值上至少有3个递减声强的ABR曲线，接近阈值时应5dB一挡递减，阈值处至少重复一次曲线。记录结束后检测数据及图形打印两份，一份交申请人，一份实验室存档。报告应包括刺激声种类；刺激声强和单位；波Ⅰ、波Ⅲ、波Ⅴ潜伏期、波间期数据及正常值，双耳Ⅴ波反应阈值。
4.2.2.10 在ABR阈值使用中应注意：如为短声为刺激声时，由于短声缺乏频率特性，故测得的Ⅴ波反应阈值仅反映2～kHz听力，不能完全反映司法鉴定所要求的语音频率（0.5kHz、1kHz、2kHz）。因此，如短声引出的Ⅴ波反应阈值正常或异常时，仍需用40 kHz相关电位或多频稳态反应测试0.5 kHz、1kHz频率的听力。
4.2.3 40Hz相关电位检查
4.2.3.1 检查前准备同听性脑干反应。
4.2.3.2 电极的位置及安装：同听性脑干反应。
4.2.3.3 参数的选择：通常采用滤波范围为10～300Hz。一般叠加平均100～500次，必要时可增加。扫描时间成人为100ms，刺激率40次/秒。前放增益一般选104～105，如振幅低也可适用106。
4.2.3.4 检查步骤按仪器说明书操作。
4.2.3.5 刺激声类型为“Tone”刺激频率为500 Hz、1000 Hz、2000 Hz。三个频率，必要时增加4000Hz。耳机给声，同侧刺激，同侧记录。
4.2.3.6 根据纯音检测结果给予阈上40～60dB刺激声强，可出现4个间隔25ms的正弦波构成的一组电位图，为引出正常波形。常规重复一次观察两次波形是否稳定，具有较好的重复性。
4.2.3.7 掩蔽问题见听性脑干反应检查法。
4.2.3.8 最初记录应重复进行两次，以了解其重复性是否良好。
4.2.3.9 阈值判定：从75～95dB开始每10dB一挡降低刺激声级，至正弦波消失，然后上升5dB增加一次记录。将最低可辨认的40 Hz正弦波刺激强度确定为反应阈。在波反应阈处重复记录一次。并保留正常波形消失的声刺激波形。
4.2.3.10 判断听阈：在波形重复性好的最小刺激声处为该耳的波反应阈。该反应阈与听阈
之间的关节，依各实验室的环境及仪器不同而有差异，应建立自己实验室纯音测试与40Hz听相关反应阈值之间关系的数据。或参考国内同类实验室的数据。需注意在睡眠时反应阈值提高5～10dB。
4.2.3.11 在检查结束后，出具检测报告。报告应包括刺激声种类，刺激声强及单位，各检测频率的反应阈值。被检测人检测时的状态（清醒或睡眠）。
4.2.4 耳蜗电图描记法
4.2.4.1 检查前准备同其他诱发电位方法。
4.2.4.2 电极的位置及安装：记录电极的位置应尽可能地靠近蜗窗区，一般采用外耳道电极。放置电极前先进行外耳道底部或后下方与鼓膜连接处的外耳道皮肤脱脂，然后将球状电极浸入0.9％生理盐水，用膝状镊将它置于鼓环的后下部分表面，用橡皮膏在耳外贴住导线固定。参考电极放于同侧耳垂或乳突。接地电极放于鼻根部。
4.2.4.3 声刺激：可根据设备条件和测试项目选择声刺激的种类，有短声（Click），短音（Tone Pip）或滤波短声（Fillered Click）和短纯音（Tone Burst）。一般用短声刺激记录SP与AP波形。
4.2.4.4 参数的选择：放大增益设定一般为103～104。通常采用滤波范围为300～3000Hz。
消除CM的耳蜗电图频谱在100～3000Hz之间，主能峰在1500Hz左右。扫描时间10ms。重复频率10次/s，叠加次数300～1000次左右。给声的间隔是100ms。
4.2.4.5 记录SP与AP波形并计算－SP/AP的比值。
4.2.4.6 在检查结束后，出具检测报告。报告应包括刺激声种类，刺激声强及单位，－SP/AP的比值。
4.2.5 听多频稳态诱发电位检测法
4.2.5.1 检查前准备同听脑干反应。
4.2.5.2 电极的位置及安装：同听脑干反应。
4.2.5.3 参数的选择：在测试中我们可以选择各种频率的纯音作为载频，一般情况下设定调幅深度100％，调频深度10％。调制（幅）率在80～110Hz，滤波带通设置为10～300Hz，极间电阻﹤10kΩ，电极连接同听脑干反应。
4.2.5.4 ASSR信息提取由计算机软件实现。该软件利用脑电图信号对应于声刺激信号的调幅波频率的特性来处理脑电图波。并确认是否为ASSR反应。ASSR反应阈图与纯音听阈图的关系各实验室应进行相关的数据检测，得出两者之间的差异关系，再用于法医鉴定。
4.2.5.5 检测时需注意：当调制（幅）率大于70Hz时，ASSR起源于脑干及低位中脑水平。
当调制（幅）率在20～70Hz之间时ASSR起源于中脑水平及初级听皮层。这部分包括40Hz相关电位。当调制（幅）率小于20Hz时ASSR起源于大脑颞叶听皮层区。起源于脑干部位的ASSR，其检查结果不受镇静剂和麻醉或睡眠影响，也不受受检者的意识状态影响。所以，对少儿、婴幼儿等不能配合者，做ASSR检查时调制（幅）率要选在80～110Hz。若选在40Hz则与40Hz相关电位一样，检查结果受镇静剂和睡眠影响。
4.2.5.6 在检查结束后，出具检测报告。报告应包括刺激声种类，刺激声强及单位，各检测频率的反应阈值。被检测人检测时的状态（清醒或睡眠）。
4.2.6 耳声发射检查法
4.2.6.1 测试前应先进行纯音听阈及声导抗测试了解主观听力水平及中耳功能情况。室外隔音墙
文丘里混合器4.2.6.2 检查前核对申请表上的姓名、年龄、性别、身份证号码。
4.2.6.3 受试者应坐的舒适，不受周围干扰而分散注意力。
4.2.6.4 根据外耳道大小及形状，选择适当大小和形状的耳塞接上探头，然后一手向后上轻轻牵拉耳廓使外耳道变直，另一手塞入耳塞时做旋转式运动，耳塞放入外耳道内并肯定处于密闭状态，儿童外耳道形状不同，须向下向外牵拉耳廓，使探头方向直对鼓膜，以免耳塞抵住外耳道壁而致封闭。
一次性座套
4.2.6.5 测试操作按照仪器说明书进行。
采样点一般为9个，根据特殊情况可增加至24个。频率范围为250Hz～8000Hz。
4.2.6.6 一侧耳进行两次检测，谱峰重复性好，可进行另一侧耳的检测。
4.2.6.7 结果判断：将频阈中大于本体噪声3 dB的谱峰判定为DPOAEs的信号。
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