唐仁康;曹鹏;刘茜;朱佳猛;李岳峰;孙满超
【摘 要】壅、郁、结、闭四种病机为中医气分病变的重要内容,笔者认为内外因导致气机不畅由轻至重大致呈现为壅、郁、结、闭四个阶段,这一认识在汉唐时期的中医文献中多有论述.缕清四者的特点与关系,将有利于准确把握气机病变的演变过程. 【期刊名称】《中医药学报》
【年(卷),期】2018(046)001
【总页数】CO2封存4页(P32-35)
打印头校准【关键词】中医;壅;郁;结;闭;病机
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【作 者】唐仁康;曹鹏;刘茜;朱佳猛;李岳峰;孙满超
【作者单位】黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040;黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 1
50040;黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040;黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040;黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040;黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040
【正文语种】中 文
【中图分类】R228
隔声工程中医学重视对病机的理解，而几乎所有疾病的病机，无论发病于何种病位，由何种原因导致，最终都要落脚到以气血津液为主的物质基础中。就气的基本病机而言，笔者认为应从壅、郁、结、闭四方面进行理解。整体来看从壅到闭大致呈现出由轻到重、由浅到深的变化规律。但比较壅、郁、结、闭四者，又各有其病机规律，即便具体到壅、郁、结、闭个体自身，在不同病因、病位下病机特点仍有一定差异，正是壅、郁、结、闭在气分病机中的这种统一性和差异性，构成了气分复杂病变过程。系统认识壅、郁、结、闭所致气分病变一般规律和具体特点，对于进一步基础研究和临床应用具有现实意义。这些认识在古代医家中已多有提及，尤其是中医肇基之汉唐时期，但至今尚无人加以总结、区分，现笔者梳理相关论述，并略陈鄙见，就壅郁结闭这一病机认识初步探讨如下。
1 概念
随着历史发展，壅、郁、结、闭的字义和概念在不断变化，有必要明确汉唐时期壅、郁、结、闭的概念，这是汉唐壅、郁、结、闭病机研究的基础。
1.1 壅
壅，从土，雍声，本义：塞，阻塞。唐· 柳宗元《兴州江运记》“于是决去壅土,疏导江涛。”[1]；汉唐医书又可与“痈”相通，《华佗神方·四一五一·华佗治骨蒸神方》:“或缘肺壅瘴疟之后，宿患痃癖”[2]；还可作“拥”，《黄帝内经太素·六气》:“盛壅营血之气……故谓之脉也，平按：《甲乙经》壅作拥”[3]。
1.2 郁
郁，古代“郁”与“鬰”为两个不同的字，汉字简化后，皆通用一个“郁”字，中医学的“郁”实为“鬰”。鬰，郁滞不通之意，《管子·中匡》“鬰浊困滞”[4]，此义汉唐医书取之最多，如《注解伤寒论·辨可吐第十九》:“ 郁而痛，不能食”[5]；又与“燠”相通，暖、热之意，如：刘峻《广绝交论》：“叙温郁则寒谷成喧”[6]，汉唐医书常燠郁并提；又可指情志忧闷，如《
气相法白炭黑楚辞·九叹·忧苦》：“愿假簧以舒忧兮，志纡鬱其难释。”[7]此外，还指地名，水名等，如《山海经》：“鬱水出象郡。”[8]
1.3 结
结，从系从吉，本义：用线、绳、草等条状物、将兵器束或编织起来，也指用绳、线、皮条等绾成的疙瘩。一曰缔结、结合，如张仲素《宫中乐》：“奇树留寒翠，神池结夕波”[9]；汉唐医书又以结聚之义最常用，《黄帝内经太素·阴阳合》:“太阳根于至阴，结于命门……结，聚也”[3]；还指情志郁结，如《诗·桧风》：“我心蕴结兮”[10]。
1.4 闭
闭，从门，本义是“给门户上门闩”，《礼记·礼运》：“故外户而不闭，是谓大同”[11]；汉唐多指闭阻不通之义，《易经·坤卦·文言》曰：“天地闭，贤人隐”[12]；又有禁止、终结等意。部分汉唐医书“闭”在表述病机方面与“痹”字义相通，如《华佗神方·一○三二·论痹》:“痹者闭也”[13]，血气不得流通。
“壅”“郁”“结”“闭”都是汉唐时期医书里的常见字，可作动词也可做名词、形容词，在不同书
籍、不同篇章里含义不同，但在多数情况下 “壅”“郁”“结”“闭”都与疾病相关。本文主要从壅、郁、结、闭的一般病机规律和不同病因、病位下的具体病机规律两方面对其病机进行探讨。
2 一般病机规律
2.1 壅
壅的病机多存在于气分病变初期。其病机特点主要是广泛塞滞气机，以胀、满、痛等为主要表现，成无己《注解伤寒论·辨可下病脉证并治法第二十一》中提到“腹中满痛者，里气壅实也。”[5]若不愈，其一般病机的转归主要有三个方向：①继发水分病变，气机塞滞，津液不布，导致水液代谢异常，如《黄帝内经太素·营卫气行》：“沟渎水壅，决之则通，阴阳气塞，针液导之，故曰决渎。”[3]②继发血分病变，气壅不行，血行不畅，血液失去濡养功能，如《黄帝内经太素·卷第八(卷首缺)·经脉之一》:“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”[3]③仍在气分，病变范围逐渐局限，由壅向郁转变。
2.2 郁
其病机特点主要是局部积滞气机，以躁烦、按痛等为主要表现。汉唐时期其病机转变主要有气血两方面：①在气分有两种：一则化生其他邪气，汉唐时期主要提出化热，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:“设面缘缘正赤者，阳气怫郁在表”[14]，汉唐郁而化热病机的提出，为后世郁而化燥等病机的提出奠定了基础，如《湿温时疫法·第二节中医之诊断疗法》:“湿郁之极，必兼燥化”[15]是也；二则由郁向结转化，邪气与有形之物相结。②在血分，局部气郁导致血行不畅，甚或循经妄行，如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》:“郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。”[5]③在水分，气郁所致局部水分病变，多表现为局部水饮停滞，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治(下)》：“伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫气，胁下有水气”[16]，为伤寒汗出后胃气不和所致。 2.3 结
结为气分病变形式的进一步发展。其病机特点为无形变有形，由柔变坚，以发热、坚满、疼痛、包块等为主要表现。其病机转归主要有三点：①结则有热。局部气机结滞，易于化热，仍在于气分，如伤寒之阳明腑实证，邪与燥屎相结，腑气不通而化热。②结则有瘀。气结不行，致局部血行不畅，继发血分病变，如伤寒之蓄血证。③结则有水。局部气机结聚，津液不布，继发局部水分病变，如伤寒之太阳蓄水证。
2.4 闭
“痹”字含义本多，至汉唐在医书又被赋予“闭阻不通”之义，其病机特点区别于壅、郁、结之相对不通，为绝对气机不通，如《黄帝内经太素·诸原所生》:“血气不流其犹闭也”[17]，血气不得通荣，表现为不仁、疼痛等症状，为气分病变最后病机形式。其病机转归主要在水分和血分：①在水分，气闭津液不布，如《素问·痹论》：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”[17]②在血分，气闭血凝，继发血痹，如《诸病源候论·二十五·血痹候》所言:“诊其脉自微涩……血痹也，宜可针引阳气，令脉和紧去则愈。”[18]
3 具体病机规律
3.1 病因层面
凡内伤七情饮食，跌仆坠堕皆可致气机不畅，出现气分壅、郁、结、闭的病机，但汉唐多具体论述外感病因。外感六淫对气机的影响是有差异的，汉唐时期医家对此的认识大致如下：
3.1.1 邪壅
气瓶推车汉唐邪气壅主要提及风壅和热壅。①风壅，壅滞气机，津液不布，出现水液代谢异常，如荨麻疹，此《内经》所言“风胜则肿”，尚伴风性“善行而数变”之痒。②热壅，热壅一般发病急，热势重，热象弥漫，因处初期，气血壅盛尚未结实，常见全身发热，如《诸病源候论·热诸病》：“热病二日，阳明受病……故肉热鼻干不得眠。”[18]
3.1.2 邪郁
汉唐邪气郁主要提及寒郁和热郁。①寒郁，寒伤阳，其性收引，最易致郁，其郁伤阳气必重，如伤寒麻黄汤证之或已发热或未发热必恶寒；此外尚有寒郁化热者，如气火上冲之郁冒、眩晕等。②热郁，热为阳邪，热郁伤气滞气必重，如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》:“腹满微喘者，热气内郁也”[19]。此外，热郁可直接化火，其化火最速、过程最短。然郁化内火应与外感火邪加以鉴别，如《内经》所言：“火气内发，上为口干咽烂者，火热上熏也”[20]，当为郁化之内火，而非外感火邪，故“火热上熏”实为内火病机。汉唐未见有言外感火邪“火性炎上”者，故“火性炎上”不可一概而论之。
3.1.3 邪结
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