基层诊疗指南
网邻概述
结核病(tuberculosis)是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类生命健康的主要疾病。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。我国是结核病高负担国家之一，患病人数多。 1.定义
是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％-90％。 2.分类
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（1）原发性
指初次感染即发病的，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像
学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。 （2）血行播散性
包括急性、亚急性及慢性血行播散性。急性血行播散性表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血行播散性的弥漫结节，多分布于两肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
（3）继发性
是成人的最常见类型，胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及条索影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
（4）气管支气管结核
指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是的特殊临床类型。主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄
或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现肺不张或肺实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。
（5）结核性胸膜炎
分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，胸腔积液可为少量或中-大量的游离积液，也可以是胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
诊断
1.诊断步骤
（1）具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等）
（2）伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血）
（3）通过健康体检发现的肺部阴影疑似者
以上三种情况应考虑为可疑者，需进一步明确检查。
2.诊断依据与方法
（1）危险因素
有痰涂片阳性患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
（2）临床症状
具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是的常见可疑症状。结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
（3）体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
➢病变范围较小时，可无任何体征。
➢渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征
➢当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。
➢当存在较大范围纤维条索时，可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及哕音。
弹性垫片➢结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干哕音，气管狭窄严重者可出现三凹征。
3．辅助检查：
①X线胸片检查：是诊断的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性。，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。
②直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条/mL方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，我国非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断有极重要的意义。一般至少检测2次。
③结核菌素皮肤试验（TST）：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5 IU结核菌纯蛋白衍生物，48～72h后观察皮肤硬结直径大小，一般以≥5mm作为阳性判断标准，≥15mm或局部水泡为强阳性。
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染阴性仍怀疑者建议转至上级医院或结核病定点医院。
二阶低通滤波电路⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常≥40U/L。 超导空调
4.鉴别诊断
①肺炎：主要与继发性鉴别。肺炎大多数起病急，伴发热、咳嗽、咳痰。X线胸片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。
②慢性阻塞性肺疾病：多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别诊断。
③支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
④肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。 寻星计算程序
⑤肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，X线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。
⑥纵隔和肺门疾病：原发型应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多
见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。
⑦其他发热性疾病：常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
转诊
在基层医疗卫生机构中初步诊断或怀疑的患者以及抗结核过程中出现以下情况，需转诊至结核病定点医院或有收治结核病能力的综合医院：
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