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仲景论风湿 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂发热体第55篇原创文章
《金匮要略》风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之
《金匮要略·》 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。《金匮要略·第十四篇·二十二条》
《外台》防己黄芪汤:治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。《金匮要略·第十四篇·附方》
防己黄芪汤方：防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦） （生姜4片 大枣1枚）
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上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水一盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。（胡希恕认为加减不合理）服后如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微，瘥。
常用量：黄芪15~30g、 防己12~25g、白术10~20g、甘草3~6g、生姜10-20克、大枣12枚。水煎服，每日二次。
陈修园：风湿（之病）．脉浮（为风）身重．（为湿．若见此脉此证．汗不出而恶风者．
为实邪．大剂有麻黄加术汤．小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用．若）汗出恶风者（为虚邪．以）防己黄黄芪汤主之．
曹颖甫：脉浮为风，身重为湿，汗出恶风为表气虚。此为卫不与营和之证。方用防己泄热，黄芪助表气托汗而畅行，白术燥湿，炙甘草补中。此也是桂枝汤助脾阳汗出肌腠之意也。
胡希恕：此条仍为在表的风湿痹病，但偏于表虚而导致湿胜的风寒湿痹病。所谓表虚就是正气不充于皮肤，“邪之所凑，其气必虚”，汗无法收摄，对于恶风非常敏感的症候。防己黄芪汤用防己，白术祛湿利尿，黄芪实表。那么假如桂枝汤证表虚特别明显，也可以桂枝汤加术加黄芪。但若是麻黄汤证，则是表实证当然不可以加黄芪。
金鉴：脉浮者，风也，身重，湿也。寒湿则脉沉，风湿则脉浮。故用黄芪益气固表，白术甘草补中燥湿，防己同行十二经开窍泄湿。
尤在经：风湿在表，发当从汗而解。乃汗不待发而自出，表未解而已虚，故汗解之法不可守。故不用麻黄出之皮毛，而用防己驱肌肤之里湿，以黄芪白术甘草振复卫阳，驱湿下行。
辩证要点
本证的主要症状为脉浮，身重，汗出恶风特别明显，区别于桂枝汤证的主要因素为身重。
1．辨证要点本方是风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。
2、本方证以中老年人多见。黄芪体质特征明显，整个人就象一个盛水的皮囊。服用本方后，患者的尿量会不同程度增加。
3、本方常加味或合方，如气喘者，加麻黄。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者，加石膏。大便不成形，浮肿者，常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等;肢浮肿明显者，加怀牛膝30克。如果伴有血脂高者，加泽泻30克，头晕头痛、腰腿无力者，加葛根30克，胸痛头晕者，加川芎10克、丹参12克。伴有易感冒、鼻塞时合玉屏风散。精神萎靡，下肢肿甚者合真武汤等。
4．现代运用本方适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。
5、方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己，饮片名粉防己。广防己应含有易导致肾功能不全的马兜铃酸，则不宜使用
6、使用注意若水湿壅盛肿甚者，非本方所宜。
方义解析
方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。 防 己 本草：防己，气平．味辛．无毒．主风寒温疟热气诸痫．除邪．利大小便．叶天士：防己气平可以清阳邪．味辛可以平风木．而消风痰也．除邪者辛平之品．可除湿热之邪也．小便出于膀胱．膀胱津液．肺气化乃出．防己气平可以化气．故利小便．大便出于大肠．肺与大肠为表里．味辛可以润肠．故利大便也．但臭恶伤胃．宜慎用之．李东垣：
除湿通窍利道。能泻下焦血分湿热。及疗风水要药。《本草求真》:“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热及疗风水要药。
油管吊卡黄 芪：本草经：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。叶天士：黄 甘温．补益气血．人身之虚．万有不齐．不外乎气血两端，黄芪气味甘温．温之以气．所以补形不足也．补之以味．所以益精不足也。《本草思辨录》:“黄芪从三焦直升至肺，鼓其阳气,疏其壅滞，肺得以通调水道，阴气大利，此实黄芪之长技。
配伍特点：防已与黄芪的一补气,一利水,一扶正，一祛邪,邪正兼顾，使利水而不伤正，扶正而不留邪。白术健脾祛湿，既助防已祛水湿，又助黄芪益气固表。甘草益气健脾，培土制水，使脾气健运，水湿不留，且可调和诸药；姜、枣和脾胃，调营卫，邪正兼顾，共奏益气祛风，健脾利水。
《勿误方函口诀》:“此方治风湿表虚者，故自汗久不止，皮表常有湿气者用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之分。前方为脉浮汗不出恶风者，用以发汗;导电膜此方则为脉浮汗出恶风者，用以解肌而愈。即如伤寒、中风有麻黄、桂枝之分也。身重者，湿邪也；脉浮汗出者表虚之故也。.... 服后如虫行，腰以下如水，皆湿气下行之征。”
类方区别：
胡希恕也在实践中发明的桂枝加术附汤，与本方思路有些类似，桂枝汤用以调和营卫，用术附去寒湿，并将桂枝加术附汤作为风湿痹病的一个基础标准方，应用范围非常广泛。但桂枝与芍药重温经散寒，芍药的通络清淤，虽也有促进脾胃之气外出达标之效，也是一升一降（实为一放一收）但白芍却没有防己除湿、通窍、利道，并泻下焦血分湿热及疗风水的功效；而桂枝也没有黄芪从三焦直升至肺，鼓其阳气,疏其壅滞，肺得以通调水道，阴气大利之长技。
防己黄芪汤与五苓散、猪苓汤三方功用与主治证的异同点:三者皆有利水消肿作用，均可治水湿内停之水肿证。而防已黄芪汤偏于益气利水，主治气虚而湿盛之风水证;五苓散偏于化气利水，主治水湿内停，气化不行之蓄水证;猪苓汤偏于滋阴清热利水，主治阴虚而水热互结证。
临床扩展
1、《脉经》卷8：用其治水湿偏于半身以下之“清洗篮病者但言下重，故从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。
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