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作者：曾彦博 杜奕奇 李兆申
大约15%～25%的急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者可发展为中度以上急性胰腺炎。来自美国的大型流行病学资料发现，急性胰腺炎的死亡率有明显下降的趋势，但中度以上急性胰腺炎的死亡率仍然居高不下。早期识别AP的严重程度可以帮助临床医师在适当的时机将中度以上AP分流到重症监护病房并采取针对性的干预措施，从而降低AP患者的病死率。 一、AP的诊断与分级
基于2012年美国发布的《急性胰腺炎亚特兰大分类标准(修订版)》，同时结合国内具体情况，我国于2013、2014年先后颁布了4部急性胰腺炎相关的诊治指南，对急性胰腺炎的诊断与分级有了明确的标准。
1．AP的诊断：
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急性胰腺炎的诊断并不困难，如果满足以下3个标准中的2个就可以诊断为急性胰腺炎：①腹痛(持续性急性发作，严重的上腹疼痛，通常放射至背部)；②血清淀粉酶(或脂肪酶)活性高于正常上限值的3倍；③在对比增强CT、MRI或腹部超声检查下呈现急性胰腺炎特征性表现。
2．AP的严重程度分级：
目前指南建议将AP分为轻、中、重度三级。
轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。 中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复)。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，并伴有持
续的器官功能衰竭(持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)，SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率更高。新标准采用改良Marshall评分≥2分定义为器官功能障碍或衰竭(表1)。
二、AP的早期识别方法
因急性胰腺炎起病初期很难判断患者究竟是否会进展至SAP，因此需要强调48 h'黄金'观察时间，对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。SAP因为伴有多脏器功能衰竭，病死率高，因此需要立即转入重症监护病房(ICU)，其抢救成功率决定着所有AP的病死率，这也是最新分类的意义所在。目前我国不同医院收治AP和SAP的专科不同，因此需要急诊科、消化内科、ICU和普通外科的协作救治，在条件允许的情况下，为SAP患者开辟'绿通道'，使该类患者能进入具备重症监护条件(包括呼吸机和血液滤过设备)的病房，最大程度进行早期干预，维持脏器功能，从而降低病死率。对于不具备收治条
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件的基层医院，应在条件允许的情况下，及时将SAP患者转至有救治条件的单位。
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鉴于SAP的病死率极高，对其早期诊断和识别对于指导和预后非常重要。但SAP患者病情表现多样且进展迅速，仅仅单凭临床经验有时难以正确估计。目前已有一些针对SAP早期识别的相关研究，这些临床相关预测因子对于SAP的早期识别有一定的价值。
1．临床预测因子：
(1)临床医师经验：
根据患者入院时的临床表现和实验室数据判断，可能低估急性胰腺炎的严重程度。一项回顾性研究发现经验丰富的医师对入院SAP临床诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为39%、93%、66%和82%，因此单凭临床经验并不可靠。
(2)年龄：
研究发现55～75岁患者AP预后较差，尤其75岁以上的患者更甚，与小于35岁的患者相比2周内死亡率可增高15倍。
(3)酒精性胰腺炎：
酒精作为胰腺炎的病因，与胰腺坏死的风险密切相关。
(4)肥胖：
BMI>30 kg/m2可能是AP严重程度的独立危险因素。一项包括739例患者荟萃分析发现，肥胖患者发生SAP的OR为2.9(95%CI：1.8～4.6)，发生全身并发症的OR为2.3(95%岩心箱CI：1.4～3.8)，发生局部并发症的塑料口罩OR为3.8(95%CI: 2.4～6.6)，死亡率OR为2.1(95%CI: 1.0～4.8)。
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