孙欢娜;李勇
【摘 要】慢加急性肝衰竭是我国常见严重肝病,临床病死率极高.李勇教授通过多年临床实践,根据慢加急性肝衰竭中西医发病机制,采取中西医结合综合救治手段,发挥中医药疗效优势,紧贴患者病机特点,辨证用药,并根据不同病理环节病证结合,结合应用现代人工肝技术,同时重视病因、生活饮食调护,强调早期诊断、早期、积极防治各种并发症,临床疗效显著,大大降低了慢加急性肝衰竭患者病死率.%Acute-on-chronic liver failure is a common severe liver disease in our country,with high clinical mortality.Through many years of clinical practice,according to the Chinese and western pathogenesis of acute-on-chronic liver failure,Professor Li Yong adopts comprehensive treatment method of integrated Chinese and western medicine,takes advantage of curative effect of traditional Chinese medicine,treats disease based on syndrome differentiation according to the characteristics of pathogenesis,and takes therapy of combination of disease and syndrome according to different pathological stages.He also uses modern artificial liver technology,pays attention t o etiological treatment,rursing of living and diet,emphasizes early diagnosis,early treatment and active prevention for all kinds of complications,which has significant clinical effect and greatly reduce the mortality of patients with acute-on-chronic liver failure.
【期刊名称】《中国医药导报》
【年(卷),期】2018(015)009
【总页数】5页(P114-117,122)
【关键词】慢加急性肝衰竭;经验总结;中西医结合;师承教育
【作 者】孙欢娜;李勇
【作者单位】山东中医药大学附属医院肝病科,山东济南250014;山东中医药大学附属医院肝病科,山东济南250014
auts【正文语种】中 文
【中图分类】R575.3
慢加急性肝衰竭是临床常见的严重肝病症候，病死率极高。该病是多种因素引起的，导致肝脏解毒、合成、生物转化、排泄等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的临床症候。在我国引起肝衰竭的主要因素是肝炎病毒，其次是肝毒性物质（如化学制剂、乙醇等）及药物，在欧美国家，药物是引起肝衰竭的主要原因，儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病[1]。目前慢加急性肝衰竭的发病机制尚不明确，较为公认的是二次打击[2]及三重打击[3]学说。目前肝衰竭的内科尚缺乏特效药物和手段[1]。李勇教授根据慢加急性肝衰竭发病特点，采取中西医结合综合救治手段，强调早期诊断、早期，积极防治各种并发症，临床疗效显著。 李勇教授师从原山东中医学院著名肝病专家王文正先生，博士研究生导师、山东省高层次优秀中医临床人才学科带头人、国家中医肝病重点专科学科带头人、国家临床重点专科（中医肝病专业）学科带头人、国家中医药管理局中医肝胆病学重点学科带头人、山东省五级中医药师承教育指导老师，善治各种疑难杂病，在长期的临证中形成了自己独特的中西医结合肝胆病思想理论体系，临床救治之重症、急症不胜枚举。教授带徒甚严，笔者有幸跟师十余载，侍诊左右，钦佩其大医之道，不敢懈怠，仔细揣摩，不断总结与继承，现将教授中西医结合综合救治慢加急性肝衰竭的独到经验做一总结。
1 临床经验
1.1 一般支持
1.1.1 生活饮食调摄摄像机外壳
李勇教授强调肝病患者生活饮食调摄与药物同样重要。患者需持续低流量吸氧，卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担[1]；患者应增加卧床时间或绝对卧床，不宜进行体育锻炼及体力劳动，以充分增加肝脏回流血液，改善肝脏微循环，促进肝功能恢复；注意工作、生活环境，避免环境污染、化工装修材料、农药等对肝脏的打击；避免繁重工作、过多的娱乐或应酬[4]；慢加急性肝衰竭患者食欲差，恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状明显，每日静脉补给足够的热量、氨基酸、维生素等，维持水电解质平衡；应鼓励患者经胃肠进食清淡、新鲜、柔软食物，避免粗纤维食物及禁食煎炸等粗糙食品，以防引起上消化道大出血；出现肝昏迷时要严格禁用含蛋白质的食物；上消化道出血要禁食；出现腹水时应根据血钠情况调整钠盐饮食；加强口腔护理及肠道管理，预防感染。
1.1.2 病情监测
加强病情监测处理，密切监测患者生命体征、出入量，反复多次复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血四项、内毒素、炎性因子、血常规、血气分析等。
1.2 基础
1.2.1 注重人血白蛋白的应用
李勇教授将人血白蛋白视为肝衰竭患者的一线抢救药物，救治晚期肝衰竭按患者1 g/kg体重的剂量给予白蛋白，因人血白蛋白在肝病中发挥了其他药物难以替代的作用，其可：①维持胶体渗透压；②保护血细胞，调节凝血功能：③减少因炎性物质干扰素、白介素的大量释放对人体造成的进一步伤害；④改善低白蛋白血症重症患者的器官功能，可改善血液动力学及肝肾功能，降低脑水肿及肝性脑病的发生；⑤促进肝细胞的修复及再生等[5-6]，目前临床疗效显著。
半有源rfid1.2.2 注重血浆的应用
凝血因子中除组织凝血活酶和钙离子外，多数凝血因子或其中间产物是由肝脏合成的，慢加急性肝衰竭患者肝细胞大量坏死，凝血障碍，导致患者活动性出血而危及生命。血浆[7]
富含凝血因子，可改善患者凝血功能，还可维持胶体渗透压；调节血液酸碱平衡；运输营养及代谢物质；其分解后产生的氨基酸，可用于合成蛋白质或氧化分解供应能量。故李勇教授在慢加急性肝衰竭的抢救中注重补充血浆，常规以200～400 mL/d输注，严重凝血功能障碍者，给予2000～2500 mL血浆行血浆置换。
烷基叔丁基醚1.2.3 保护未受打击的肝细胞，保护肝脏的贮备功能
保护肝脏剩余的贮备功能，使其不致进一步削弱。积极用药保护肝细胞，促进肝细胞再生，改善肝内微环境，避免肝脏进一步损害。应用还原型谷胱甘肽，以清除氧自由基，改善肝细胞代谢，促进糖、脂肪及蛋白质、胆酸代谢，保护肝脏的解毒、合成、灭活激素等功能，有利于脂溶性维生素及脂肪的吸收；应用前列地尔[1]，扩张血管，抑制血小板凝集，改善肝脏微循环，有利于肝细胞炎症的修复，促进肝细胞再生。
1.3 并发症的防治
慢加急性肝衰竭之所以死亡率颇高，乃因该病并发症的不可测性、凶险性及致死性，故李勇教授强调，积极防治并发症，可阻止病情进一步恶化，降低死亡风险，是救治成功的关键环节。
1.3.1 肝性脑病
铝塑分离限制蛋白饮食，积极防治感染、电解质紊乱，以祛除肝性脑病的诱因；通过口服乳果糖、高位白醋或乳果糖灌肠，促进氨排出；静滴精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等降氨药物减少氨的吸收：应用支链氨基酸抑制大脑中假性神经递质的形成。
并发肝性脑病患者极度躁狂，危及自身、他人安全，不能配合，可给予小剂量非那根、等镇静剂，给予大剂量镇静剂将诱发肝性脑病进一步加重，成为的矛盾。对于此类患者，李勇教授采取短效麻醉药丙泊酚小剂量持续给药以镇静、催眠，起效快，半衰期短，迅速从机体消除，对肝脏几乎无毒副作用，不会加重肝性脑病，既避免了患者因狂躁能量大量消耗，又避免了对己对他人的误伤，确保了各项顺利进行。
1.3.2 肝肾综合征
肝肾综合征是肝衰竭常见并发症，患者一旦并发肾功能衰竭，死亡率将大大增加。通过密切监测尿量及肾功能，及时了解肾脏病变，应用白蛋白提高胶体渗透压、前列地尔注射液改善肝肾微循环[8-10]，避免了肝肾综合征的发生。
1.3.3 出血
患者肝衰竭，肝细胞大量死亡，凝血因子合成减少，凝血功能障碍，极易发生多脏器出血。给予积极补充血浆、维生素K1以纠正凝血障碍[1]。
1.4 发挥中医药疗效优势
结合中医学理论及本病特点，李勇教授认为中医可将慢加急性肝衰竭归属于急黄、瘟黄、黄疸范畴，病因为外感湿热疫毒，其基本病机为脾虚运化失常，肝虚或藏血失职，或疏泄异常，加之外感湿热毒邪，邪犯肝脾，致气滞血瘀，湿热瘀毒互结，发为本病，湿热疫毒上扰心神，则见神昏谵语；肝气疏泄失常，加之毒邪熏蒸胆腑，胆汁外溢，发为黄疸；热蕴肠腑，则见便闭；气血水瘀互结于腹中、泛溢于肌肤则见腹胀大、水肿；湿热毒邪灼伤胃络，气虚不摄则血溢脉外，发为呕血或便血。肝脾气虚、湿瘀毒贯穿于本病始终。中医药处方用药当紧贴患者病机特点，辨证用药，并兼顾不同病理环节对症。
1.4.1 临床应用中疗效肯定的方案
基本治法：益气、清热、凉血、解毒、救阴。
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