DIABETES NEW WORLD
糖尿病新世界
糖尿病新世界2020年12月
[作者简介]吴晓鸿(1981-)，女，硕士，主治医师，研究方向为糖尿病及其慢性并发症。
[通信作者]林夏鸿(1971-)，男，博士，主任医师，研究方向为糖尿病及其慢性并发症,E-mail:*********************。
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，主要依据症状(疼痛、麻木、感觉异常等)和5项神经病变检查(踝反射、针刺痛觉、128Hz 音叉震动觉、10g 尼龙丝压力觉、温度觉)进行临床诊断，属于排他性诊断，诊断不明确时，可行周围神经传导速度检测协助明确[1]。在糖尿病人中可能发生非糖尿病病因导致的周围神经病变，这一部分患者通常是可以的，常见的病因包括慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病、B 12缺乏症、甲状腺功能减退症和尿毒症等[2]。非糖尿病周 围神经病变中常见的病因较容易察觉，少见病不容易被识别，易误诊为糖尿病周围神经病变。现将该院
于2016年3月14日收治的1例疑似糖尿病周围神经病变最后确诊为Castleman 病的病例报道如下，以加深对糖尿病周围神经病变的认识。
1病例报告
患者，女,52岁，因“血糖高2年，下肢麻木1周”于2016年3月14日收入该科。患者外院诊断“2型糖尿病”2年，入院前1周始出现双下肢小腿以下麻木感、蚁行感、刺痛感，无肢体无力，行走正常。既往有结肠息肉切除史、急性胰腺炎史，否认嗜酒史，否认家族遗传性神经病史。入院查体：双腋窝各可触及1个淋巴结，直径约0.5~0.8cm，质地软，无压痛，活动度好，甲状腺未触及肿大，心、肺、腹查体未见异常，双足背动脉搏动正常，双侧跟腱反射(++),10g 尼龙丝压力觉(右7/10，左6/10)，双足针刺痛觉(++++)，双足128Hz 音叉震动觉、温度觉正常，四肢肌力、肌张力正常。入院辅助检查：血生化：总蛋白75.9g/L，白蛋白34.8g/L，球蛋白41.1g/L，白球比例0.85，余正常；肿瘤标志物:CA12550.91U/mL,CEA、Ca153、Ca199、Ca724、Cyfra21-1、NSE、AFP 均正常。血常规、尿常规、粪便常规、粪OB、FT3、FT4、TSH、血清VitB12浓度均正常。神经传导速度测定示胫神经、腓总神经、腓肠神经传导速度减慢，腓总神经波幅减低。依据中国2型糖尿病防治指南(2017版)关于糖尿病周围神经病变的
DOI:10.ki.1672-4062.2020.23.183
文蛤刃
误诊为糖尿病周围神经病变的Castleman 病一例
吴晓鸿，白雪凤，庄勇，陈晓毓，林夏鸿
福建医科大学附属第二医院内分泌科，福建泉州
362000
[摘要]目的对1例疑似糖尿病周围神经病变最终确诊为Castleman 病患者的临床资料及诊疗经过进行报道，加深临床医生对糖尿病周围神经病变的认识。方法回顾性分析该科于2016年3月14日收治的1例2型糖尿病合并Castleman 病，并对糖尿病合并周围神经病变进行相关的文献复习。结果糖尿病患者出现病程短、快速进展、运动神
经障碍大于感觉神经障碍的周围神经病变，应注意鉴别非糖尿病原因导致的周围神经病变，该例患者行淋巴结活检最终确诊为Castleman 病，经免疫后周围神经病变临床表现明显好转，跟踪随访4年，周围神经病变症状基本缓解。结论糖尿病周围神经病变临床表现多样，临床诊断是一种排他性诊断，容易被误诊、漏诊。[关键词]糖尿病；周围神经病变;Castleman 病；诊断[中图分类号]R587.2
[文献标识码]A
[文章编号]1672-4062(2020)12(a)-0183-03
A Case of Castleman Disease Misdiagnosed as Diabetic Peripheral Neuropathy
WU Xiao-hong,BAI Xue-feng,ZHUANG Yong,CHEN Xiao-yu,LIN Xia-hong Department of Endocrinology,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou,Fujian Province,362000China
[Abstract]Objective To report on the clinical data and diagnosis and treatment of a patient with suspected diabetic
peripheral neuropathy who was finally diagnosed with Castleman disease,so as to deepen clinicians'understanding of diabetic peripheral neuropathy.Methods A retrospective analysis of a case of type 2diabetes with Castleman's disease admitted to our department on March 14,2016,and a review of related literature on diabetes with peripheral neuropathy.Results Diabet⁃
ic patients had peripheral neuropathy with a short course of disease,rapid progress,and greater motor neuropathy than sen⁃sory neuropathy.Attention should be paid to identifying peripheral neuropathy caused by non-diabetic causes.This pa⁃tient underwent lymph node biopsy and was finally diagnosed as Castleman disease.After immunotherapy,the clinical manifes⁃tations of peripheral neuropathy have improved significantly.After 4years of follow-up,the symptoms of periphe
ral neu⁃ropathy were basically relieved.Conclusion The clinical manifestations of diabetic peripheral neuropathy are diverse.The
clinical diagnosis is an exclusive diagnosis,which is easy to be misdiagnosed and missed.[Key words]Diabetes;Peripheral neuropathy;Castleman disease;Diagnosis
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·糖尿病与并发症·
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诊断标准，该患者初步诊断2型糖尿病并周围神经病变，予调节血糖、抗氧化、营养神经等处理。2周后，患者双下肢无力渐加重，行走不稳，二便正常，查体见跟腱反射(+)，双下肢肌力远端2+级，近端4+级，闭目难立征(+/-)。进一步完善其他辅助检查，乳腺彩超示双乳腺小叶增生，双腋窝多发肿大淋巴结，界清，左侧大小约2.0cm×1.3cm，右侧大小约1.1cm×0.7cm，部分淋巴门消失；胸部CT示右侧腋窝及纵膈内多发肿大淋巴结。转诊外院，脑脊液检查：无，清，糖3.9mmol/L，氯122mmol/L，红细胞1×106/L，白细胞2×106/L，潘氏实验(+)，蛋白1608mg/L；血生化：总蛋白87g/L、白蛋白
38g/L、球蛋白49g/L，白球比例0.78，其余正常；血清蛋白免疫固定电泳、尿蛋白免疫固定电泳、自身免疫性疾病抗体均正常。复查肌电图示多发周围神经损害，运动神经髓鞘损害为主。诊断为吉兰-巴雷综合征，予丙种球蛋白、甲基强的龙等免疫，双下肢无力进行性加重并累及上肢。复查淋巴结彩超示左侧腋下部分淋巴结形态异常，右侧腋下、双侧颈部、双侧腹股沟区淋巴结形态规则。PET-CT示左腋淋巴结代谢明显增加，其余淋巴结轻度增高；骨穿正常。遂进行左腋窝淋巴结活检，病理示巨型淋巴细胞增生症，免疫组化示IgG(+), IgG4(-),CD2(+),CD3(散在+),CD20(+),CD79a(+), CD68(+),MUM-1(-),CyclinD1(-),Ki67指数约20%。最终确诊为Castleman病(浆细胞型)，以沙利度胺、环磷酰胺、地塞米松等后，患者肢体麻木、针刺痛感缓解，四肢肌力恢复至5级，其余神经系统查体均正常。2讨论
糖尿病周围神经病变的患病率高，危害严重，其临床症状主要表现为刺痛感、烧灼感、麻木感，约20%糖尿病患者出现神经病理性疼痛[3],19%~34%糖尿病患者并发足部溃疡[4]，最终超过20%糖尿病患者需要截肢[5]，是导致患者生活质量下降和预期寿命变短的主要原因。多伦多糖尿病神经病变专家小组关于糖尿病周围神经病变的定义指出[6]:“糖尿病周围神经病变是一种对称性、长度依赖性的累及感觉和运动的多发性神经病变，是暴露于慢性高血糖和心血管危险因素引起代谢和微血管病变所导致的，神经传导速度检查是第一个客观定量的指标”。2017年ADA关于糖尿病周围神经病变的声明[1]指出:“糖尿病周围神经病变是在排除其他原因后，糖尿病患者出现神经功能障碍的症状和(或)体征”。
糖尿病周围神经病变发病机制复杂，受累神经不同，临床表现不同。病变类型包括远端对称性多发性神经病变、自主神经病变、单神经病变、腰骶多神经根病和近端运动性肌萎缩等。病变最先累及小神经纤维，从足部神经逐渐进展至近端神经，典型的表现包括双下肢远端对称性针刺感、烧灼感、蚁爬感，甚至严重的神经病理性疼痛，当病变累及大神经纤维，患者出现麻木感和感觉减退，失去足部保护觉。糖尿病周围神经病变以感觉神经受累为主，病程中可能出现运动神经受累的表现，但严重的运动障碍在早期并不常见[6]。临床表现的多样化给诊断和鉴别诊断带来了困难，甚至有学者[7]发现在糖耐量减退期就已经出现了周围神经病变，详细的病史询
问和查体尤其重要，对于周围神经病变病程进展迅速,
病变为非对称性，运动神经病变大于感觉神经病变的患
者，注意鉴别非糖尿病周围神经病变[5]。鉴别诊断时需询问患者家族史、用药史，完善相关辅助检查，包括血
常规、生化全套、甲状腺功能、维生素B12、叶酸和血清免疫球蛋白检查等，以排除神经毒物、酗酒、维生素B12缺乏、慢性炎性脱髓鞘神经病、肾脏疾病、单克隆免疫病、淋巴增殖性疾病、血管炎、感染、遗传性神经病和副肿瘤综合征等引起的周围神经病变。
该例患者在就诊初期，根据其2型糖尿病病程2年,
出现双下肢小腿以下麻木感、蚁行感、刺痛感,10g尼
龙丝压力觉(右7/10，左6/10)，双足针刺痛觉(++++),
神经传导速度测定提示多发性周围神经病变，感觉和
运动神经髓鞘均有受损，符合糖尿病远端对称性多发性
周围神经病变，予控制血糖、营养神经、抗氧化、改善微
循环处理，随后病变快速进展，出现了不符合糖尿病周
围神经病变的的临床表现，运动神经病变加重明显，四
肢肌力明显减退。转诊外院后以淋巴结肿大为线索，进
橡胶抛光轮行了一系列相关检查寻病因，最终确诊为Castleman
病。经沙利度胺、环磷酰胺、地塞米松，双下肢肌力
恢复正常，麻木感、针刺感缓解。Castleman病是19世纪50年代Benjamin Castleman 首次报道的一种
罕见的非肿瘤性淋巴增殖性疾病，病因至今未明，临床表现以深部或浅表淋巴结肿大为特征，确诊需完整的淋巴结组织病理学检查，病理类型分为3种(透明血管型、浆细胞型和混合型)，根据受累淋巴结范围分为单中心型和多中心型[8]，多中心型常合并多种躯体症状,27%的Castleman病患者合并周围神经病变[9]。Castleman病和POEMS综合征存在着共性和重叠，可独立于POEMS综合征存在，也可作为POEMS综合征的一个组分出现。POEMS综合征是浆细胞病引起副肿瘤综合征，包括多发周围神经病变、器官肿大、内分泌疾病、单克隆免疫球蛋白病和皮肤变化，多发周围神经病变是POEMS诊断的必备条件之一,Castleman病是诊断的主要条件之一[10]。单纯的Castlman病其周围神经病变程度较轻，和糖尿病周围神经病变类似，是一种长度依赖性的感觉神经障碍，由于症状和体征较轻，容易被忽视，其临床症状表现为感觉异常、无力，一般不出现神经病理性疼痛和严重的运动神经障碍，查体符合下肢长度依赖性感觉障碍，神经电生理检查也支持脱髓鞘病变。伴有POEMS综合征的Castleman病其周围神经病变程度较单纯的Castleman病明显，除了感觉异常、麻木、乏力，一部分患者出现疼痛，不仅有严重的感觉神经障碍，而且常有严重的运动神经障碍，神经电生理检查表现为更严重的原发性脱髓鞘病变和继发性轴突的损伤[11]。该病例以周围神经病变、多发淋巴结肿大为主要临床表现，由于无浆细胞单克隆增多及不具备诊断POMES的其他条件，因此不考虑合并POMES综合征，但该病例随
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(上接第182页)
着病程的进展，表现出明显的运动神经受累的表现，在单纯的Castleman 病中是少见的。此后门诊随访4年时间，患者双下肢仍有轻微麻木感，四肢肌力正常，全身多发淋巴结肿大较2016年有所减少。
该患者一波三折的诊治过程提示，糖尿病周围神经病变属于排他性诊断，神经病变起病急，进展迅速，表现为非对称性，运动神经病变大于感觉性神经病变，非糖尿病病因可能性大。评估患者的全身情况，包括详细询问家族史、用药史，进行维生素B 12、叶酸、甲状腺功能、血常规、血清免疫球蛋白电泳等检查对明确诊断非常重要的。
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独角架
与糖尿病视网膜病变程度具有较强的相关性，故推断尿UbA52是可作为预测DR 及DN 发生发展的一个临床生物指标，并且其预测价值优于尿ACR、尿Alb、血CysC、血Scr 等临床常见指标[14-15]。由于尿标本易于取得，患者免于反复抽血，尿UbA52检测方法成熟，故不失为一个无创、灵敏、特异度高的标记物，易于临床推广。对糖尿病患者进行尿UbA52检测也许就能方便临床医师对糖尿病人同时进行DR、DN 的早期筛查、诊断、防治，避免漏诊，延误病情。
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(收稿日期:2020-09-04)
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